DEMANDE D'AFFILIATION INDIVIDUELLE
Nom complet
*
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
*
-
Jour
-
Mois
2014
Adresse
Code Postal Ville
Adresse messagerie
*
Numéro de téléphone domicile
Numéro de téléphone portable
Sexe
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Masculin
Féminin
Professorat
Diplômé d'état
Diplômé fédéral
à la date du
-
Jour
-
Mois
Année
Discipline(s) enseignée(s)
Titre / Grade
Année Ceinture Blanche
Année Ceinture Marron
Grade / Titre
Grade/Titre
Date d'obtention
Organisme
Ceinture noire (grade/titre)
Ceinture noire (grade/titre)
Ceinture noire (grade/titre)
Ceinture noire (grade/titre)
Ceinture noire (grade/titre)
Ceinture noire (grade/titre)
Historique
Historique
Validation / Envoi
Validation
Je soussigné, pratiquant les arts martiaux adhère aux statuts du CIJAM, dépose ma demande d’affiliation au CIJAM (*). Je certifie que ma demande d'adhésion est établie après obtention d’un Certificat Médical de non contre-indication à la pratique des arts martiaux y compris en compétition. J'ai pris connaissance des conditions et des garanties d’assurance ainsi que de la possibilité de souscrire une garantie complémentaire I.A.Sport+ (MAIF).(*)Dés aujourd'hui, je vous transmets par courrier un chèque de 16 Euros à l'ordre du CIJAM ainsi que la photocopie de ma carte de grade.
Nom complet
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Prénom
Nom de famille
Fait à
*
Le
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-
Jour
-
Mois
Année
Information
« Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, l’adhérent bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui le concerne.»
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