Εκδήλωση Eνδιαφέροντος
Στοιχεία ενδιαφερόμενου
*
Όνομα
Επώνυμο
E-mail
*
Τηλέφωνο
*
-
Κωδικός
Αρ. Τηλεφώνου
Προτιμώμενος τρόπος επικοινωνίας
Τηλεφωνικά
Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο
Στοιχεία φιλοξενούμενου για χρήση των υπηρεσιών της μονάδας
Φύλο
*
Άνδρας
Γυναίκα
Ηλικία
*
Σύντομη κλινική περιγραφή
*
Αρχόμενη Άνοια
Άνοια Προχωρημένου Σταδίου
Άνοια Τελικού Σταδίου
Κάταγμα-τα Άνω Άκρα
Κάταγμα-τα Κάτω Άκρα
Κατακλίσεις Αρχικό Στάδιο
Κατακλίσεις Μεσαίο Στάδιο
Κατακλίσεις Τελικό Στάδιο
Αναπνευστικό Πρόβλημα
Καρδιολογικό Πρόβλημα
Κυκλοφορικό Πρόβλημα
Νεφρικό Πρόβλημα
Δυσκολία στην κίνηση
Νευρολογικά προβλήματα (πχ Parkinson's)
Εγκεφαλικό Επεισόδιο
Σακχαροδιαβητικός
Άλλο
Περιγραφή Άλλο - Συμπληρωματικές πληροφορίες
Σωματότυπος
*
Λιποβαρύς
Φυσιολογικός
Υπέρβαρος-η
Πρόσφατη νοσηλεία σε
Νοσοκομείο
Ιδιωτική κλινική
Κέντρο Αποθεραπείας - Αποκατάστασης
Ενδιαφέρον για:
*
Βραχυπρόθεσμη παραμονή >=10 ημερών
Μακροπρόθεσμη παραμονή >= Μήνα
Χρονικός ορίζοντας για πιθανή εισαγωγή από
*
1-7 Ημέρες
8-15 Ημέρες
15-30 Ημέρες
Πιθανή εισαγωγή μετά απο ένα μήνα
Submit
Clear Form
Print Form
Should be Empty: