Aanmeldformulier Obese Kids

Naam:*

VoornaamTussenvoegsel(s)Achternaam

Adres:*

Straatnaam

2de adres

PlaatsStaat / Provincie

PostcodeLand

Geslacht:*

ManVrouw

Telefoon:*

E-mail:*

Geboortedatum:*

DagMaandJaar

Lengte:*

Sportervaring:

1. Welke sporten heeft u in het verleden beoefent?*

2. Hoe vaak & Hoeveel uur per week heeft u deze sport beoefent?*

3. Doet u momenteel aan sport? Zo ja, welke sport? Hoe vaak per week & hoeveel uur?*

Blessures:

1. Heeft u last (gehad) van een blessure?*

2. Bent u hiervoor onder behandeling (geweest)?*

3. Heeft u andere lichamelijke belemmeringen?*

4. gebruikt u medicijnen?*

Wat zijn uw doelstellingen?*