inschrijvingsformulier

woonadres *

E-mail deelnemer *
vaste telefoonnummer

nummer
mobile nummer *
geboorte datum *

dag maand jaar
kies je cursus *
musical les :

1 les per week 2 lessen per week
kies je niveau *
waar wil je les *

Leidsche Rijn (Waterwin, Musicallaan 104-112) Nieuwegein maakt me niets uit
proefperiode *
kortingsregelingen
je bent beschikbaar op *

zondagen maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag
danspartner
aanbevolen / bron
lesgeld betalen per *
bij kwartaal of maandbetaling
IBAN bankrekening bij machtiging
incasso machtiging *

hierbij machtig ik, ondergetekende en rekeninghouder van de hiervoor vermelde bankrekening, Dance Sensation de verschuldigde lesgelden van mijn rekening af te schrijven.
naam ouder/voogd als deelnemer minderjarig is
e-mail ouder/voogd als deelnemer minderjarig is
accoordverklaring *

Ik heb de Algemene Voorwaarden gelezen en verklaar mij accoord en bekend met de inhoud daarvan : (www.dance-sensation.nl/algemene-voorwaarden.html)
volledige naam meerderjarige ondertekenaar *
Door ondertekening verplicht U zich het lesgeld voor de ingeschreven cursus of proefperiode te voldoen conform de algemene voorwaarden
datum ondertekening *

Dag Maand Jaar Date Picker Icon
Handtekening *

Clear
Should be Empty: