Language
  • Nederlands
  • Bestelformulier neutrale Niet-reanimeren penning

    www.niet-reanimeren.nl - Versie 06-12-2022
  • Geachte heer/mevrouw,

    Dit bestelformulier kunt u het beste gebruiken indien u met de computer en internet overweg kunt. Mocht u liever een papieren bestelformulier willen ontvangen, dan kunt u ons een berichtje sturen met uw adresgegevens.

    Wij adviseren u nadrukkelijk om uw wens betreffende het niet-reanimeren eerst te bespreken met uw huisarts en met uw naasten. Een goede voorlichting voorafgaand aan de aankoop over de mogelijke gevolgen van het dragen van deze penning is erg belangrijk. Het is belangrijk dat uw wens bij de huisarts of specialist bekend is en in uw medisch dossier wordt vermeld. Indien u deze penning bestelt voor iemand anders, dan dient u door deze persoon te zijn gemachtigd en deze persoon dient wilsbekwaam en meerderjarig te zijn. 

    Maakt u hieronder uw keuze door het plaatsen van een vinkje bij uw keuze, of door via het uitklapmenu te kiezen. CONTROLEERT u altijd of de juiste keuzevinkjes aangevinkt zijn! Produktafbeeldingen staan op dit formulier. U kunt de kleine foto's aanklikken om uit te vergroten.

     

    Let op: indien u alleen een niet-reanimeren armband wilt bestellen en/of overige artikelen (geen penning), dan kunt u het beste dit bestelformulier gebruiken: https://form.jotform.com/203116401093037

     

  • Persoonsgegevens op niet-reanimerenpenning (gegraveerd)

  • Bijzonderheid:

    Indien u voor iemand anders dan uzelf een niet-reanimerenpenning bestelt, dan dient deze te worden voorzien van een pasfoto (m.u.v. titanium penningen) en handtekening. Indien de pasfoto en handtekening NIET gewenst zijn, dient er een (kopie van een) wilsverklaring of een artsenverklaring te worden overlegd. Let op: zonder pasfoto en handtekening voldoet de penning niet aan de eisen van een wilsverklaring. De gegevens kunnen worden ingescand en gemaild of hieronder ge-upload, of als kopie worden verzonden naar ons postadres. Hieronder uploaden gaat het snelst en heeft de voorkeur! (vraagt u evt. hulp hiervoor)

  • Adresgegevens t.b.v. verzending

  • (Indien u geen emailadres invult, dan ontvangt u geen bevestiging van uw bestelling!)

  •  -
  • Tekst achterzijde penning

  • De tekst aan de voorzijde van de penning is een standaardtekst.
    'REANIMEER MIJ NIET'

    De tekst aan de achterzijde van de penningen is een standaardtekst. Deze tekst luidt:

    'IK VERBIED IEDEREEN, ONDER ALLE OMSTANDIGHEDEN ELKE VORM VAN REANIMATIE OP MIJ TOE TE PASSEN'

    Uitsluitend indien u een aangepaste tekst wilt, kunt u uw eigen tekst hieronder invullen, vermeldt aub daarbij eerst: 'tekst voor- of achterzijde'.

  • Pasfoto, handtekening, controle legitimatiebewijs

  • Wij graveren uw pasfoto (NIET op de titanium penningen!) en handtekening altijd op de penning. Hiermee voldoet uw penning aan de officiële eisen van een wilsverklaring. Ter controle van uw persoonsgegevens daarom ook een ingescand legitimatiebewijs mee te sturen. U mag altijd uw BSN-nummer afschermen. U kunt de handtekening, pasfoto en legitimatiebewijs via dit formulier uploaden. Zie daarvoor onderstaande 'uploadknoppen'. Dit kan als scherpe foto (JPEG), of als scan (PDF). Dit is de snelste manier. Wellicht kan iemand in uw omgeving u daarbij helpen. Mocht dit echter niet lukken, dan  kunt u ze per e-mail verzenden naar: info@kado-foto.nl of per post opsturen. 

    Uw legitimatiegegevens worden na 30 dagen uit onze bestanden gewist. Wij zullen zeer en vertrouwelijk met uw gegevens om gaan!

    LET OP:  Met het aanleveren van uw handtekening geeft u ons (Kado-foto):

     

    1.  officieel de opdracht tot het vervaardigen en uitgeven van uw niet-reanimerenpenning. 

    2.  de te graveren handtekening voor op uw niet-reanimerenpenning. 

    3.  te kennen dat u goed bent geïnformeerd over de gevolgen van het dragen van een niet-reanimerenpenning. Hiervoor kunt u bijv. terecht bij uw huisarts. Ook kunnen wij u zonodig doorverwijzen naar diverse informatiebronnen. Zie daarvoor ook onze website .

  • Indien u geen pasfoto en geen handtekening erbij wilt laten graveren, dan wordt het voor hulpverleners mogelijk minder duidelijk dat de penning bij u hoort. Deze keuze is vrij, maar de penning voldoet dan niet aan de eisen van een niet-reanimerenpenning, vanwege het ontbreken van de handtekening. Hierdoor bestaat de mogelijkheid dat men wel zal starten met reanimatie. Gebruikt u voor de pasfoto aub een foto van dezelfde kwaliteit als voor het paspoort/rijbewijs. Op de lasergegraveerde penning wordt wel een handtekening gegraveerd. 

    Het bestellen via de post duurt altijd langer, doordat de verwerking van de gegevens daarbij meer tijd vergt. De snelste manier, met de kortste levertijd is via uploaden (Indien dit niet lukt, vraagt u dan desnoods in uw omgeving om hulp hierbij)

  • Clear
  • Aanvullingen / opmerkingen:

  • Uw betaling:

    Op dit bestelformulier vindt u de IDEAL betalingsmogelijkheid. Nadat u op de verzendknop heeft geklikt, wordt uw betalingsproces geleid via uw eigen bank. Na ontvangst van uw betaling zult u de bestelling ontvangen binnen de levertermijn van ongeveer 14 dagen ontvangen. (armbanden ongeveer 1 week) Mocht het niet lukken, neemt u dan aub contact met ons op.

  • Mocht een artikel onverhoopt niet op voorraad zijn, dan ontvangt u het bedrag retour. Wij zullen dit zo spoedig mogelijk met u communiceren. In dat geval kunt u bijvoorbeeld ook aangeven dat u een ander artikel wenst, waarna we het eventuele prijsverschil met u verrekenen.

  • Controleer uw + gegevens voordat u op de bestelknop klikt!

    Mocht er iets niet goed ingevuld zijn, of ontbreken, dan zal het formulier dit aangeven met een rode kleur. Indien u wilt, kunt u het ook voorlopig opslaan en later verder gaan. Dit kan met de 'SAVE'-knop onderaan. Printen voor uw eigen administratie kan met de 'Print'-knop.

    Vragen ?: Gebruik het contactformulier of stuur een email naar: info@niet-reanimeren.nl zodat we u kunnen helpen. Indien u binnen 24 uur geen email-bevestiging ontvangt, dan is de bestelling NIET doorgekomen.

    Door te bestellen gaat u akkoord met de algemene voorwaarden

    Bij voorbaat dank voor uw bestelling en betaling!

  • Wij zijn Niet-reanimeren uit Anna Paulowna, in Noord-Holland. Wij zorgen ervoor dat uw wens met betrekking tot niet reanimeren beter zichtbaar wordt, indien dat nodig mocht zijn.

    Uw wens staat bij ons centraal.

  • prevnext( X )
          product



          Item subtotal:€0.00

          product
          Kleur Hoeveelheid
          Zwart
          Wit
          Donkergroen
          Donkerblauw
          Lichtblauw
          Oranje
          Paars
          Rood
          Transparant

          Item subtotal:€0.00

          product
          Kleur Hoeveelheid
          Zwart
          Wit
          Donkergroen
          Donkerblauw
          Lichtblauw
          Oranje
          Paars
          Rood
          Transparant

          Item subtotal:€0.00

          product



          Item subtotal:€0.00

          product



          Item subtotal:€0.00

          product
          Kleur / type Hoeveelheid Price
          Zilverkleurige bolletjesketting, 70cm (standaardlengte). €3.00
          Zilverkleurige korte bolletjesketting, 50 cm. €1.50
          Goudkleurige slangketting 75cm, met krabschaarsluiting. €3.50
          Lederen halskoord (dik koord), 70cm, 3mm, met krabschaarsluiting €6.00
          slangketting, 925 verzilverd, met krabschaarsluiting, 60 cm. €6.00
          Zilverkleurige gedraaide ketting (80 cm) €6.00
          Titanium bolletjesketting (70 cm) €24.00
          Titanium schakelketting (70 cm) €26.00
          Gewaxed rood koord, met RVS krabschaarsluiting, 70 cm €2.50
          Zilverkleurige schakelketting RVS met krabschaarsluiting, 70 cm €6.00

          Item subtotal:€0.00

          product
          Kleur armband Hoeveelheid
          Blauw

          Item subtotal:€0.00

          product



          Item subtotal:€0.00

          product
          Kleur Hoeveelheid
          Rood

          Item subtotal:€0.00

          product
          Kleur Hoeveelheid
          Rood
          Blauw

          Item subtotal:€0.00

          product
          Kleur Hoeveelheid
          Rood

          Item subtotal:€0.00

          product



          product



          Item subtotal:€0.00

          Total €0,00

          Email

          Billing Address
          Klarna: Slice it requires a minimum payment amount for these countries:
          Germany: € 45, Finland and Australia: € 100

          Email

          Billing Address

          Email

          Billing Address
        •  
        • Should be Empty: