III Trofeo Valle di Ledro

III TROFEO VALLE DI LEDRO - 30 agosto 2015

Gara internazionale di corsa in montagna - International mountain running race
MODULO D'ISCRIZIONE - REGISTRATION FORM
Cognome (Nachname/Surname)*
Nome (Vorname/Name)*
Indirizzo (Adresse/Adress)*

Via - Strasse - Street

Via - Strasse - Street (Line 2)

Città - Stadt - TownProvincia

CAP - Postal - Zip CodeNazione - Nation - Country
Cellulare (Handy/Mobile)*
E-mail*
Sesso (Gender)*

Maschio - MaleFemmina - Female
Luogo di nascita (Geboren In/Place of Birth)*
Data di nascita (Birth Date)*

Giorno - DayMese - MonthAnno - Year
Squadra (Running Club)
Tessera N. (ID-Nr./Agonistic Card Nr.) (FIDAL)
Note
Si ricorda di effettuare bonifico:

- € 28,00 per ciascun atleta che si iscrive entro il 14/08/2015;

- € 33,00 per chi si iscrive successivamente al 15/08/2015 (compreso).

Causale bonifico: Iscrizione Trofeo Valle di Ledro + COGNOME e NOME ATLETA

Beneficiario: Società Sportiva Dilettantistica Tremalzo IBAN: IT 27 K 08026 72144 000001081548

Codice BIC: CCRTIT2T06A presso Cassa Rurale di Ledro.
Si chiede di allegare di seguito il certificato medico di idoneità agonistica, in corso di validità

al 30 agosto 2015, valido per l'atletica leggera.
carica qui il certificato*

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Con la firma della presente scheda il concorrente dichiara di *

conoscere e accettare integralmente il regolamento della manifestazione. Di aver compiuto 20 anni. Di iscriversi volontariamente e di assumersi tutti i rischi derivanti dalla sua partecipazioneall'evento. Di aver effettuato una adeguata preparazione per la gara e di essere in possesso del certificato medico di idoneità sportiva agonistica in corso di validità al 30 agosto 2015. Con l'iscrizione conferisce inoltre il suo assenso al trattamento dei dati personali nel rispetto nella normativa di cui al D.lgs. 196/2003.
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III TROFEO VALLE DI LEDRO - 30 agosto 2015

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