Language
Italiano
MANLEVA
Liberatoria per la partecipazione ad un evento da soggetto non iscritto
Il sottoscritto
*
Cognome
Nome
nato/a a
*
città di nascita
il
*
-
Giorno
-
Mese
Anno
data di nascita
indirizzo di residenza
*
Indirizzo (via/viale/p.zza) e nr.
città
provincia
C.A.P.
Cellulare
Email
*
Confirmation Email
conferma email
DICHIARO CHE:
*
PARTECIPANO CON ME dei minori di cui sono genitore o ne ho patria potestà o comunque me ne assumo la piena e incondizionata responsabilità
NON partecipano con me minori
Cognome e Nome del/i minori
*
Dichiaro di voler partecipare liberamente e senza alcun condizionamento all’ escursione organizzata dalla A.s.d. Magicabike che si svolgerà in data
*
CONFERMO E ACCETTO
data evento
*
-
Giorno
-
Mese
Anno
Giorno evento
Referente di Magicabike organizzatore dell'escursione
*
Cognome e nome
Invia foto del documento di identità FRONTE
*
Invia foto del documento di identità RETRO
*
SE NON DISPONIBILE FOTOCAMERA ALLEGO COPIA DOCUMENTO FRONTE/RETRO
*
Sfoglia File
Drag and drop files here
Choose a file
documento fronte e retro
Cancel
of
*
Firma grafometrica
*
Invia la richiesta di partecipazione
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform