Score IPSS (International Prostate Score Symptom)
Afin d'évaluer vos troubles urinaires du bas appareil, nous vous proposons de remplir ce questionnaire afin de tester votre prostate en répondant aux questions ci-dessous. Pour les 7 questions ci-dessous, faites le total IPSS.
Age
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Vous devez avoir plus de 18 ans
E-mail
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Date de naissance
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Numéro de téléphone
optionnel
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Jour
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Octobre
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Mois
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1968
1967
1966
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1950
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1948
1947
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1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Année
Etes vous suivi au cabinet?
Oui, je suis suivi au cabinet
Retour
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Q1. Au cours du dernier mois, à quelle fréquence avez-vous eu la sensation que votre vessie n'était pas complètement vidée après avoir uriné ?
[ 0 = jamais ] [1=1 fois sur 5] [ 2=1 sur 3][3 =1/2][ 4 = 2/3 ] [5 = presque toujours]
Points (0 à 5)
Q2.Au cours du dernier mois, à quelle fréquence avez-vous eu besoin d'uriner moins de 2 heures après avoir fini d'uriner ?
[ 0 = jamais ] [1=1 fois sur 5] [ 2=1 sur 3][3 =1/2][ 4 = 2/3 ] [5 = presque toujours]
Points (0 à 5)
Q3.Au cours du dernier mois, à quelle fréquence avez-vous eu une interruption du jet d'urine, c'est à dire démarrage de la miction puis arrêt puis redémarrage ?
[ 0 = jamais ] [1=1 fois sur 5] [ 2=1 sur 3][3 =1/2][ 4 = 2/3 ] [5 = presque toujours]
Points (0 à 5)
Q4. Au cours du dernier mois, après avoir ressenti le besoin d'uriner, à quelle fréquence avez-vous eu des difficultés à vous retenir d'uriner ?
[ 0 = jamais ] [1=1 fois sur 5] [ 2=1 sur 3][3 =1/2][ 4 = 2/3 ] [5 = presque toujours]
Points (0 à 5)
Q5. Au cours du dernier mois, à quelle fréquence avez-vous eu une diminution de la taille ou de la force du jet d'urine ?
[ 0 = jamais ] [1=1 fois sur 5] [ 2=1 sur 3][3 =1/2][ 4 = 2/3 ] [5 = presque toujours]
Points (0 à 5)
Q6. Au cours du dernier mois, à quelle fréquence avez-vous dû forcer ou pousser pour commencer à uriner ?
[ 0 = jamais ] [1=1 fois sur 5] [ 2=1 sur 3][3 =1/2][ 4 = 2/3 ] [5 = presque toujours]
Points (0 à 5)
Q7. Au cours du dernier mois écoulé, combien de fois par nuit, en moyenne, vous êtes-vous levé pour uriner (entre le moment de votre coucher le soir et celui de votre lever définitif le matin ?)
[ 0 = jamais ] [1=1 fois sur 5] [ 2=1 sur 3][3 =1/2][ 4 = 2/3 ] [5 = presque toujours]
Points (0 à 5)
Score IPSS que vous calculez en additionnant les réponses:
Interprétation du score IPSS
Please Select
0 – 7 = léger
8 – 19 = modéré
20 – 35 = sévère
Évaluation de la qualité de vie liée aux symptômes urinaires
Si vous deviez vivre le restant de votre vie avec cette manière d'uriner, diriez-vous que vous en seriez :
*
Score
Très satisfait
Satisfait
Plutôt satisfait
Partagé (ni satisfait, ni ennuyé)
Plutôt ennuyé
Ennuyé
Très
ennuyé
Dans quel but avez vous rempli le questionnaire?
*
Je suis suivi à par le Dr Hupertan
Pour préparer ma prochaine consultation
Par curiosité
Contexte clinique et traitement
Quel traitement prenez vous actuellement à visée prostatique?
Je n'ai aucun traitement
Phytothérapie (Permixon®, Tandenan® ...)
Alfa bloquant(Alfuzosine DCI(XATRAL®), Tamsulosine DCI(Mecir®,Omix®,Omexel®),Silodosine DCI (Silodyx®, Urorec®),..)
Chibroproscar®, Avodart®
Anticholinergiques(Céris®,Vésicare®,Ditropan®...)
Homéopathie
Autre traitement non listé ci dessus
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