Score IPSS (International Prostate Score Symptom)
Afin d'évaluer vos troubles urinaires du bas appareil, nous vous proposons de remplir ce questionnaire afin de tester votre prostate en répondant aux questions ci-dessous. Pour les 7 questions ci-dessous, faites le total IPSS.
Age
*
Vous devez avoir plus de 18 ans
E-mail
*
Date de naissance
*
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Numéro de téléphone
optionnel
Date
/
Jour
/
Mois
an
Date
Date du jour
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jour
Please select a month
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Mois
Please select a year
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Année
Etes vous suivi au cabinet?
Oui, je suis suivi au cabinet
Retour
Suivant
Q1. Au cours du dernier mois, à quelle fréquence avez-vous eu la sensation que votre vessie n'était pas complètement vidée après avoir uriné ?
[ 0 = jamais ] [1=1 fois sur 5] [ 2=1 sur 3][3 =1/2][ 4 = 2/3 ] [5 = presque toujours]
Points (0 à 5)
Q2.Au cours du dernier mois, à quelle fréquence avez-vous eu besoin d'uriner moins de 2 heures après avoir fini d'uriner ?
[ 0 = jamais ] [1=1 fois sur 5] [ 2=1 sur 3][3 =1/2][ 4 = 2/3 ] [5 = presque toujours]
Points (0 à 5)
Q3.Au cours du dernier mois, à quelle fréquence avez-vous eu une interruption du jet d'urine, c'est à dire démarrage de la miction puis arrêt puis redémarrage ?
[ 0 = jamais ] [1=1 fois sur 5] [ 2=1 sur 3][3 =1/2][ 4 = 2/3 ] [5 = presque toujours]
Points (0 à 5)
Q4. Au cours du dernier mois, après avoir ressenti le besoin d'uriner, à quelle fréquence avez-vous eu des difficultés à vous retenir d'uriner ?
[ 0 = jamais ] [1=1 fois sur 5] [ 2=1 sur 3][3 =1/2][ 4 = 2/3 ] [5 = presque toujours]
Points (0 à 5)
Q5. Au cours du dernier mois, à quelle fréquence avez-vous eu une diminution de la taille ou de la force du jet d'urine ?
[ 0 = jamais ] [1=1 fois sur 5] [ 2=1 sur 3][3 =1/2][ 4 = 2/3 ] [5 = presque toujours]
Points (0 à 5)
Q6. Au cours du dernier mois, à quelle fréquence avez-vous dû forcer ou pousser pour commencer à uriner ?
[ 0 = jamais ] [1=1 fois sur 5] [ 2=1 sur 3][3 =1/2][ 4 = 2/3 ] [5 = presque toujours]
Points (0 à 5)
Q7. Au cours du dernier mois écoulé, combien de fois par nuit, en moyenne, vous êtes-vous levé pour uriner (entre le moment de votre coucher le soir et celui de votre lever définitif le matin ?)
[ 0 = jamais ] [1=1 fois sur 5] [ 2=1 sur 3][3 =1/2][ 4 = 2/3 ] [5 = presque toujours]
Points (0 à 5)
Score IPSS que vous calculez en additionnant les réponses:
Interprétation du score IPSS
Please Select
0 – 7 = léger
8 – 19 = modéré
20 – 35 = sévère
Évaluation de la qualité de vie liée aux symptômes urinaires
Si vous deviez vivre le restant de votre vie avec cette manière d'uriner, diriez-vous que vous en seriez :
*
Score
Très satisfait
Satisfait
Plutôt satisfait
Partagé (ni satisfait, ni ennuyé)
Plutôt ennuyé
Ennuyé
Très
ennuyé
Dans quel but avez vous rempli le questionnaire?
*
Je suis suivi à par le Dr Hupertan
Pour préparer ma prochaine consultation
Par curiosité
Contexte clinique et traitement
Quel traitement prenez vous actuellement à visée prostatique?
Je n'ai aucun traitement
Phytothérapie (Permixon®, Tandenan® ...)
Alfa bloquant(Alfuzosine DCI(XATRAL®), Tamsulosine DCI(Mecir®,Omix®,Omexel®),Silodosine DCI (Silodyx®, Urorec®),..)
Chibroproscar®, Avodart®
Anticholinergiques(Céris®,Vésicare®,Ditropan®...)
Homéopathie
Autre traitement non listé ci dessus
Conditions d'utilisation et confidentialité
*
L’utilisation de ce formulaire est faite sous votre seule et entière responsabilité. Les utilisateurs s’engagent, d’une manière générale, à respecter l’ensemble de la réglementation en vigueur en France. Les données personnelles sont utilisées uniquement à des fins de gestion de rendez-vous. Uns fois ce questionnaire rempli, vous pouvez également l'imprimer et nous la faire parvenir par fax, lettre ou couriel/email.
Soumettre le formulaire
Clear Form
Print Form
Should be Empty: