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(Datenschutz)

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Ihre Daten werden in einem EU-Rechenzentrum (Server) in Deutschland/Frankfurt kurzfristig gespeichert.
Wenn wir Ihre Daten für die Ausführung des Auftrages nicht mehr benötigen, werden wir Ihre Einreichungsdaten sofort vom Server löschen und können auch nicht wieder hergestellt werden (die Daten bleiben nach Auftragserfüllung 30 Tage gespeichert).

Weitere Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten und allen anderen Sicherheitsmaßnahmen finden Sie auch auf der Daten-schutzseite von JotForm (in Originalsprache/Englisch).

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Ich bin mit der Verwendung der personenbezogenen Daten einverstanden:*

Ja, ich stimme zu.Nein, ich stimme nicht zu.

Was wurde beschädigt (Art der Beschädigung) oder geriet in Verlust:
Wann und wo und um welchen Betrag wurde(n) die nun beschädigte(n)- /verlorene(n) Sache(n) gekauft:
Eigentümer der beschägigten- /verlorenen Sache(n):
Familien- und Vorname, Adresse, TelNr.:, E-Mail)
Hat sich die beschädigte Sache in Leihe, Miete, Leasing, Pacht oder Verwahrung des Versicherungs- nehmers, seiner Angestellten, Arbeiter, Bediensteten, Bevollmächtigten oder Beauftragten befunden:

JaNein

Erfolgte die Beschädigung (Vernichtung) aus Anlass der Benützung, Beförderung, Bearbeitung oder einer sonstigen Tätigkeit an oder mit der betreffenden Sache:

JaNein
Bei Schäden durch Wasser:
Name, Adresse, TelNr. der Hausverwaltung
Bei Körperverletzung und Tötung von Personen:
Vor- und Zuname, Adresse, Beruf, Alter, Fam.- Stand
Art der Verletzung (bei Tod unterhaltsberechtigte Hinterbliebene):

Weitere Daten
In welchem Verhältnis steht der/die Geschädigte zu Ihnen:
Gesellschafter, Teilhaber, Mitbesitzer, Lebensgefährte, Arbeitnehmer etc.)
Ist er/sie Angehörige(r):

JaNein
Verwandschaftsgrad:
Ist der Schadensfall durch eine Unvorsichtigkeit des/der Geschädigten entstanden oder mitverursacht worden:

JaNein
Hätte er/sie den Schadenfall vermeiden können:

JaNein
Wenn ja, wodurch:

War er/sie berechtigt, am Unfallort zu verkehren:

JaNein
Trifft Sie selbst an der Entstehung des Schadenfalles ein Verschulden:

JaNein
Trifft eine andere Person ein Verschulden:
(z.B. Arbeitnehmer, Kind etc.) Name, Adresse, Alter
In welchem Verhältnis steht diese Person zu Ihnen:
Wenn sie bei Ihnen beschäftigt ist, seit wann steht sie in ihren Diensten und in welcher Eigenschaft ist sie beschäftigt:
Ist sie im Allgemeinen und besonders bezüglich Ihrer beruflichen Tätigkeit als tüchtig und verlässlich zu bezeichnen:

JaNein

Haben sie die vorgeschriebenen Schutzmaßnahmen eingehalten:

JaNein
Sind seitens des/der Geschädigten Ansprüche gestellt worden:

JaNein
Wann und in welcher Höhe:
Halten Sie sich zum Schadenersatz verpflichtet:

JaNein
Ich bin mit der Befriedigung der Ansprüche des/der Geschädigten einverstanden:

JaNein
Sonstige Anmerkungen:
Vorstehende Angaben sind nach bestem Wissen wahrheitsgemäß gemacht. Ich ermächtige die Versicherung(en) sowie deren Vertretern, in alle diesen Vorfall betreffenden Akten, insbesondere Strafakte Einsicht zu nehmen u. davon Kopien anzufertigen.
Ort:
Datum und Uhrzeit:

TagMonatJahrStundeMinuten
Schaden aufgenommen von:

Versicherungsmakler & gewerblicher Vermögensberater
Ernst KRUSCH
Anton Kleinoschegstrasse 58d/2
8051 GRAZ
TelNr.: +43(0)664/210-78-40
FaxNr.: +43(0)316/22-69-74
E-Mail: office@ernstkrusch.at
Web: www.ernstkrusch.at
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