Intakevragenlijst FysioSport Zwanenzijde
Persoonlijke gegevens
Volledige naam
*
Voornaam
Achternaam
Geslacht
*
Man
Vrouw
Geboortedatum
*
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Maand
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Dag
Please select a year
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Jaar
Adres
*
Straatnaam en huisnummer
2de adres
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Telefoon prive
*
-
Netnummer
Telefoonnummer
Telefoon werk
-
Netnummer
Telefoonnummer
E-mail
*
Huisarts
*
Beroep
Werkvorm
Fulltime
Partime
Werkuren per week
Terug
Volgende
Uw sportactiviteiten
Doet u aan sport? Zoja, waaraan
Aantal uren per week
Vorm van sport
Competitie
Recratief
Professioneel
Indien u momenteel niet sport, wat heeft u voor het laatst gedaan en wanneer?
Indien niet van toepassing veld leeg laten
Terug
Volgende
Uw gezondheid
Heeft u hartklachten (gehad)?
Ja
Nee
Heeft u bloeddrukklachten (gehad) ?
Ja
Nee
Gebruikt u medicijnen?
Ja
Nee
Heeft u weleens pijn op de borst bij inspanning?
Ja
Nee
Heeft u weleens pijn in uw hoofd bij inspanning?
Ja
Nee
Heeft u weleens operaties ondergaan die van belang kunnen zijn bij het trainen?
Ja
Nee
Heeft u pijnklachten aan
Hoofd
Onderarm
Bovenbeen
Nek
Pols
Knie
Schouder
Hand
Onderbeen
Bovenarm
Rug
Enkel
Elleboog
Heup
Voet
Zoja, is de pijn
Constant aanwezig
Afhankelijk van bepaalde houdingen of bewegingen
Zijn er hierdoor bezigheden/activiteiten die u hierdoor niet kunt doen? Zoja, welke?
Indien niet van toepassing veld leeg laten
Heeft u andere klachten? Zoja, welke?
Indien niet van toepassing veld leeg laten
Bent u onder behandeling bij
Huisarts
Specialist
Fysiotherapeut
Ergens anders behandeld dan hier boven benoemd
Waarvoor bent u behandeld?
Indien niet van toepassing veld leeg laten
Geef met een cijfer aan hoe u zich op dit moment voelt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Zeer slecht
Zeer goed
1 is Zeer slecht, 10 is Zeer goed
Wat is de reden dat u bij ons komt trainen?
Kennismaken met fitness
Fitter worden, met de nadruk op kracht
Fitter worden, met de nadruk op conditie
Afvallen
Gezellig samen sporten
Ontstressen
Verantwoord trainen t.a.v. een specifieke gezondheidsklacht
Door iemand aangeraden
Door wie bent u dan aangeraden en waarom?
Indien niet van toepassing veld leeg laten
Overige redenen
Indien niet van toepassing veld leeg laten
Terug
Volgende
Uw FysioSport voorkeurstijden aangeven
Aantal keer per week
1 keer
2 keer
3 keer
Maandag
08.45 - 09.45 uur
10.00 - 11.00 uur
19.30 - 20.30 uur
20.45 - 21.45 uur
Dinsdag
10.00 - 11.00 uur
Woensdag
08.45 - 09.45 uur
10.00 - 11.00 uur
18.00 - 19.00 uur
19.15 - 20.15 uur
Donderdag
09.00 - 10.00 uur
13.30 - 14.30 uur
19.30 - 20.30 uur
20.45 - 21.45 uur
Vrijdag
09.00 - 10.00 uur
10.15- 11.15 uur
14.00 - 15.00 uur
15.00 - 16.00 uur
Intakevragenlijst verzenden
Should be Empty: