• Intakevragenlijst FysioSport Zwanenzijde

    Persoonlijke gegevens
  • Geslacht*
  •  -
  •  -
  • Werkvorm
  • Uw sportactiviteiten

  • Vorm van sport
  • Uw gezondheid

  • Heeft u hartklachten (gehad)?
  • Heeft u bloeddrukklachten (gehad) ?
  • Gebruikt u medicijnen?
  • Heeft u weleens pijn op de borst bij inspanning?
  • Heeft u weleens pijn in uw hoofd bij inspanning?
  • Heeft u weleens operaties ondergaan die van belang kunnen zijn bij het trainen?
  • Heeft u pijnklachten aan
  • Zoja, is de pijn
  • Bent u onder behandeling bij
  •    
  • Wat is de reden dat u bij ons komt trainen?
  • Uw FysioSport voorkeurstijden aangeven

  • Aantal keer per week
  • Maandag
  • Woensdag
  • Donderdag
  • Vrijdag
  • Should be Empty: