Εκδήλωση Eνδιαφέροντος
Στοιχεία ενδιαφερόμενου
*
Όνομα
Επώνυμο
E-mail
*
Τηλέφωνο
*
-
Κωδικός
Αρ. Τηλεφώνου
Προτιμώμενος τρόπος επικοινωνίας
Τηλεφωνικά
Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο
Στοιχεία φιλοξενούμενου για χρήση των υπηρεσιών της μονάδας
Φύλο
*
Please Select
Άνδρας
Γυναίκα
Ηλικία
*
Σύντομη κλινική περιγραφή
*
Αρχόμενη Άνοια
Άνοια Προχωρημένου Σταδίου
Άνοια Τελικού Σταδίου
Κάταγμα-τα Άνω Άκρα
Κάταγμα-τα Κάτω Άκρα
Κατακλίσεις Αρχικό Στάδιο
Κατακλίσεις Μεσαίο Στάδιο
Κατακλίσεις Τελικό Στάδιο
Αναπνευστικό Πρόβλημα
Καρδιολογικό Πρόβλημα
Κυκλοφορικό Πρόβλημα
Νεφρικό Πρόβλημα
Δυσκολία στην κίνηση
Νευρολογικά προβλήματα (πχ Parkinson's)
Εγκεφαλικό Επεισόδιο
Σακχαροδιαβητικός
Άλλο
Περιγραφή Άλλο - Συμπληρωματικές πληροφορίες
Σωματότυπος
*
Please Select
Λιποβαρύς
Φυσιολογικός
Υπέρβαρος-η
Πρόσφατη νοσηλεία σε
Νοσοκομείο
Ιδιωτική κλινική
Κέντρο Αποθεραπείας - Αποκατάστασης
Ενδιαφέρον για:
*
Please Select
Βραχυπρόθεσμη παραμονή >=10 ημερών
Μακροπρόθεσμη παραμονή >= Μήνα
Χρονικός ορίζοντας για πιθανή εισαγωγή από
*
Please Select
1-7 Ημέρες
8-15 Ημέρες
15-30 Ημέρες
Πιθανή εισαγωγή μετά απο ένα μήνα
Submit
Clear Form
Print Form
Should be Empty: