Manifestazione

Manifestazione di interesse per attività di volontariato da svolgere in supporto al Dipartimento Nazionale di Protezione Civile (Accordo di collaborazione CNG-DPC del 14 aprile 2011)
Notizie anagrafiche
Cognome *
Nome *
Sesso *

Maschio Femmina
Comune di nascita *
Provincia *
Stato *
Data di nascita *

Giorno Mese Anno
Indirizzo: *
Codice Postale *
Città *
Provincia *
E-mail *
PEC
Numero di telefono fisso *

Prefisso Numero di telefono
Numero di telefono mobile *

Prefisso Numero di telefono
Codice fiscale *
Partita I.V.A:
Documento di riconoscimento: *

Carta d'Identità Patente di Guida Passaporto
Numero: *
Rilasciato da: *
Valido fino al: *

Giorno Mese Anno
Categoria di Patente:

A B C Altre
Formazione
Anno di laurea in scienze geologiche: *
Eventuali altri diplomi di laurea, specializzazioni o dottorati:
Competenza utilizzo sistemi informatici

Office CAD GIS
Altro
Inquadramento professionale
ORDINE GEOLOGI REGIONE: *
N° Iscrizione: *
Sezione *

A B
Anno di iscrizione: *
Lavoratore dipendente *

Si No
Se dipendente:

Pubblica amministrazione Privato
Libero professionista *

Si No
Eventuali esperienze maturate nelle tematiche di Protezione Civile:
Attività prevalente *

Geomorfologia Geologia applicata Geofisica Idrogeologia Geotecnica GIS Banche dati Telerilevamento Altro (specificare)
Altro
Dichiarazioni
- di essere in regola con la tassa di iscrizione all'albo nazionale dei geologi: *

Si No
- di essere in regola con la tassa di iscrizione all'albo regionale dei geologi: *

Si No
- di essere in regola con i contributi E.P.A.P.: *

Si No
- di essere in regola con l'Aggiornamento Professionale Continuo (A.P.C.): *

Si No
- di non aver subito sanzioni o provvedimenti disciplinari negli ultimi cinque anni: *

Si No
- di rendersi disponibile alla mobilitazione per periodi della durata massima di 7 giorni: *

Si No
- di rendersi immediatamente disponibile in caso di emergenza di tipo C: *

Si No
- di disporre di una Polizza personale assicurativa di responsabilità civile derivante dallo svolgimento di attività professionale: *

Si No
Il sottoscritto dichiara (in caso di attivazione) di rispettare le seguenti regole comportamentali:1) rispetto del codice deontologico; 2) riservatezza sulle attività svolte, nei confronti dei soggetti esterni alle attività; 3) divieto di utilizzo dei dati per fini diversi; 4) divieto di pubblicare e/o diffondere risultati o dati relativi alle attività svolte; 5) divieto di rilasciare dichiarazioni agli organi di stampa *

Si No
Autorizza inoltre il trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.lgs. 196/03. *

Si No
Data e ora *

Giorno Mese Anno Ora Minuti
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Manifestazione di interesse per attività di volontariato da svolgere in supporto al Dipartimento Nazionale di Protezione Civile (Accordo di collaborazione CNG-DPC del 14 aprile 2011)

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