Formulario

INSCRIPCIÓN CAMPAMENTO SAN JAVIER 2025
DATOS DEL ACAMPADO
Turno seleccionado*

Del 04 al 15 de julio (chicos)Del 15 al 28 de julio (chicas)
Nombre del acampado*

NombreApellidos
Fecha de nacimiento*

DíaMesAño
Edad*
Dirección*

Dirección de la calle, portal, número, piso, puerta

Dirección de la calle Línea 2

CiudadEstado / Provincia

Codigo postalPaís
Correo Electrónico
Número de teléfono*
¿Viniste el año pasado?*

SíNo
Talla de camiseta del acampado*
¿Cómo nos conociste?*
DATOS DE LOS PADRES O TUTORES
Nombre del padre o tutor*

NombreApellidos
D.N.I.*
Nombre de la madre o tutora*

NombreApellidos
D.N.I.*
Domicilio durante el campamento*

Dirección de la calle, portal, número, piso, puerta

Dirección de la calle Línea 2

CiudadEstado / Provincia

Codigo postalPaís
Número de teléfono fijo
Teléfono móvil*
Teléfono móvil 2
Correo Electrónico 1*
Correo Electrónico 2
FICHA MÉDICA

La siguiente ficha no es necesario que la rellene facultativo alguno, sólo queremos contar con la información suficiente por si fuese necesario. Anote la información con concreción y claridad
Nº seguridad social
Otros seguros
Fotocopia escaneada del cartilla de la seguridad social o similar (ambas caras)*

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¿Padece alguna enfermedad a tener en cuenta?*
Nombre de la medicación y dosificación
Dietas especiales, intolerancias o alimentos que no debe tomar:*
¿Tiene algún tipo de reacción alérgica, alimenticia, a medicamentos u otras?
Observaciones (datos importantes que nos ayuden a mejorar la atención a su hijo)
¿Tiene camiseta?

SíNo
¿Tiene pantalón?

SíNo
¿Tiene manual del acampado?

SíNo
¿Sabe montar en bicicleta?

SíNo
¿Sabe nadar?*

SíRegularNo
¿Tiene puestas todas las vacunas?*

SíNoOther
Modalidad de pago

El pago de la cuota correspondiente debe hacerse por ingreso bancario , un nombre de la Entidad Prestadora de Servicios a la Juventud "El Manantial" en la cuenta de GLOBALCAJA :

ES31 3190 1001 861007354416

Al realizar el ingreso, por favor, indique :

· Nombre y apellidos completos del acampado/a

· Especifique el turno, pe "turno chicos" ó "turno chicas"

Consulte los precios y descuentos
¿Se acoge a los descuentos de familia numerosa?*
De ser así, debe adjuntar los documentos que se indican a continuación:
Fotocopia del carnet de familia numerosa

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AUTORIZACIÓN FIRMADA

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Los datos de carácter personal facilitados serán incluidos en un fichero automatizado y confidencial de la Fundación Regina Coeli y la Entidad Prestadora de Servicios a la Juventud "El Manantial". De acuerdo con la ley orgánica 15/1999, podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación y oposición remitiendo su solicitud a la dirección de correo electrónico campa.sanjavier@gmail.com.
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