aanmeld / intakeformulier

Aanmeld / intake formulier
Het beantwoorden van de vragen helpt bij het adequaat invullen van de eerste sessie. U bent vrij in de keuze welke vragen u wel of niet wilt beantwoorden.
Volledige naam
Geslacht

man vrouw
Geboortedatum
Straat + huisnummer
Postcode + plaats
Telefoonnummer
Emailadres
Huisarts
BSN nummer
Identiteitsdocument

Rijbewijs Paspoort ID
Documentnummer
Lengte
Gewicht
Ik wil (heb al) een afspraak met

Hans Koning Brigitte Mooij David Turenhout Friso Postma Merijn Schepers Maakt niet uit
Aanmelding voor

Fysiotherapie Manuele Therapie Sportfysiotherapie Arbeidsfysiotherapie COPD therapie Begeleiding ParkinsonNet Neurorevalidatie Echografie Een second opinion Videoconsult Ik weet nog niet wat het beste voor mij is
Wat is uw hulpvraag / klacht?
Wanneer zijn de klachten ontstaan?
Hoe is het verloop van de klachten geweest tot nu toe?
Bent u eerder fysiotherapeutisch behandeld? Zo ja: waarvoor?
Heeft u eerder (of nog steeds) aandoeningen of ziekten in de voorgeschiedenis gehad? Zo ja: welke?
Gebruikt u medicijnen? Zo ja: welke?
Hoe is de algemene en lokale fysieke belasting (sport, beroep, hobby, thuissituatie)?
Wat vindt u van uw algemene gezondheidstoestand?
Wat verwacht u van de fysiotherapeutische behandeling van uw klacht?
Is er bij u sprake van : Een (recent) trauma

Ja Nee
Al langer bestaande (onverklaarbare) koorts

Ja Nee
Langdurig gebruik corticosteroiden

Ja Nee
Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie

Ja Nee
Kanker in de voorgeschiedenis

Ja Nee
Nachtelijke pijn

Ja Nee
Uitgebreide neurologische tekenen en syndromen

Ja Nee
Mate van pijn vandaag
Activiteiten en bewegingen waarbij u last kunt hebben van uw klachten

Uw klachten hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te vermijden zijn. Voor iedereen zijn de gevolgen van klachten verschillend. Ieder persoon zal bepaalde activiteiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling.

Hieronder kunt u een aantal activiteiten en bewegingen noemen die u veel moeite kosten om uit te voeren vanwege uw klachten.
Probleem 1:
mate van beperking
Probleem 2:
mate van beperking
Probleem 3:
mate van beperking
Should be Empty: