Formulaire

QUESTIONNAIRE ADOPTION

UNE HISTOIRE DE GALGOS
VOS COORDONNEES
Nom du chien que vous souhaitez adopter
Avez-vous déjà adopté chez une histoire de Galgos ?
Dans une autre association ?
Avez vous déposé une demande dans une autre association ?

OUI NON
Nom complet *

Prénom Nom de famille

Adresse *

Adresse de la rue
nom de rue ; 2ème ligne
Ville	Etat/Région
Code Postal	Pays

Adresse mail *
Téléphone fixe
Téléphone portable *
Profession *
Profession de votre conjoint(e)
Age *
Age de votre conjoint(e)
VOTRE ENVIRONNEMENT
Demeurez- vous
Autre (précisez)
Surface approximative de votre jardin
Celui-ci est-il complètement ou partiellement clôturé par :
Des haies
Brise- vue
Grillage
Mur
Autre (précisez)
Hauteur minimum de votre clôture
Hauteur de votre portail
Prévoyez-vous de déménager prochainement ? *
VOUS, VOTRE FAMILLE ET VOS ANIMAUX
Nombre de personnes vivant dans votre foyer
Avez-vous des enfants ?
Si oui, quel(s) âge(s)
Toute la famille (responsables majeurs) est-elle d'accord pour cette adoption ?

OUI NON
Un bébé pour bientôt ?

OUI NON
Un membre de la famille est-il allergique aux chiens ?

OUI NON
Etes- vous une personne ?
Est-ce votre premier chien ?
Avez-vous d'autres animaux ?
Chien(s)
Préciser la race, l'âge et le caractère (craintif, dominant, soumis...)
Lévrier(s)
Chats
Nac(s)
Animaux de ferme
Si oui, sont-ils ? :
Pucés ou tatoués?
Vaccinés
Stérilisés
Combien d'heures par jour votre chien sera-t-il seul ?
Combien de jours par semaine ? *
Rentrez-vous à l'heure du déjeuner à votre domicile ? *
Vos horaires de travail risquent ils de changer ? *
Combien de promenades accorderez-vous à votre chien en sus du jardin ?
Où garderez-vous votre chien en votre absence ? *
Où garderez-vous votre chien la nuit ? *
Quelle sera votre solution de garde pour votre chien lors de vos vacances ? *
Sauveriez-vous un animal dont personne ne veut ?
Positif à la leishmaniose *
Estropié ? *
Agé ?
Avez-vous déjà adopté un chien ayant la leishmaniose?
Seriez-vous d'accord pour faire appel à un éducateur canin ou comportementaliste si besoin d'être aidé ? *
Qu'attendez-vous du chien que vous souhaitez adopter ?

Qu'il aime les enfants Qu'il s'entende avec les chiens Qu'il s'entende avec les chats Qu'il soit joueur et dynamique Qu'il soit calme Qu'il accepte de rester seul Qu'il soit propre Qu'il soit sociable avec les inconnus Qu'il soit habitué à la ville Qu'il soit tranquille en voiture
Merci d'exposer (en quelques lignes) vos motivations quant à l'adoption d'un lévrier, podenco, bodeguero ou matin espagnol *
Si votre demande est acceptée, à partir de quelle date pourriez-vous accueillir votre chien ?
Acceptez-vous que nous fassions le suivi post-adoption du chien (mail, téléphone, visite) *

OUI NON
Coordonnées de votre vétérinaire
Par quel biais avez vous connu "Une histoire de Galgos" ?
INFORMATION :

Concernant l'arrivée de votre chien en France, différentes villes vous seront proposées par la personne en charge de votre dossier, sachant qu'un arrêt sur Paris est toujours assuré.
Je certifie sur l'honneur que les informations transmises via ce formulaire sont exactes. *

OUI NON
Veuillez saisir le message tel qu'il apparait *
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