Formulaire

Nom complet *

Prénom Nom de famille

Adresse *

Adresse de la rue
nom de rue ; 2ème ligne
Ville	Etat/Région
Code Postal	Pays

Adresse mail *

Téléphone fixe

Téléphone portable

Profession

Age

Demeurez- vous

Autre (précisez)

Surface approximative de votre jardin

Celui-ci est-il complètement ou partiellement clôturé par :

Des haies

Brise- vue

Grillage

Mur

Autre (précisez)

Hauteur minimum de votre clôture

Hauteur de votre portail

Nombre de personnes vivant dans votre foyer

Avez-vous des enfants ?

Si oui, quel(s) âge(s)

Toute la famille (responsables majeurs) est-elle d'accord pour cette adoption ?

OUI NON

Un bébé pour bientôt ?

OUI NON

Un membre de la famille est-il allergique aux chiens ?

OUI NON

Si vous travaillez, votre situation est-elle stable ?

Si non, précisez

Etes- vous une personne ?

Est-ce votre premier chien ?

Avez-vous d'autres animaux ?

Chien(s)

Race, âge et

Lévrier(s)

Chats

Nac(s)

Animaux de ferme

Si oui, sont-ils ? :

Pucés ou tatoués?

Vaccinés

Stérilisés

Combien d'heures par jour le chien sera-t-il seul ? *

Combien de jours par semaine ? *

Rentrez-vous à l'heure du déjeuner à votre domicile ? *

Si non, quelqu’un sortira-t-il le chien à l’heure du déjeuner ?

Combien de promenades accorderez-vous au chien en sus du jardin ? *

Où garderez-vous le chien en votre absence ?

Si un changement devait survenir dans votre situation professionnelle, cela changerait-il quelque chose concernant le chien dont vous avez la garde ?

OUI NON

Acceptez-vous de prendre en accueil :

Un chien âgé ou handicapé, sachant qu'une demande d'adoption pour ce dernier risque d'être très longue : *

OUI NON

Un chien qui devra subir une opération chirurgicale et d'en assumer à votre domicile les soins post opératoires *

OUI NON

L' aspect physique du chien a-t-il une importance pour vous ? *

OUI NON

Merci de nous communiquer les coordonnées de votre vétérinaire

Merci de nous exposer en quelques lignes vos motivations quant à prendre l'un de nos chiens en accueil *

Si votre demande est acceptée, à partir de quelle date pourriez-vous accueillir votre chien ?

Par quel biais avez vous connu "Une histoire de Galgos" ?

Je certifie sur l'honneur que les informations transmises via ce formulaire sont exactes. *

OUI NON

Veuillez saisir le message tel qu'il apparait *

Nom

Prénom Nom de famille