Formulaire

QUESTIONNAIRE FAMILLE D'ACCUEIL

UNE HSITOIRE DE GALGOS
VOS COORDONNÉES
Nom complet *

Prénom Nom de famille

Adresse *

Adresse de la rue
nom de rue ; 2ème ligne
Ville	Etat/Région
Code Postal	Pays

Adresse mail *
Téléphone fixe
Téléphone portable
Profession : Vous et votre Conjoint(e)
Age : Vous et votre Conjoint(e)
VOTRE ENVIRONNEMENT
Demeurez- vous
Autre (précisez)
Surface approximative de votre jardin
Celui-ci est-il complètement ou partiellement clôturé par :
Des haies
Brise- vue
Grillage
Mur
Autre (précisez)
Hauteur minimum de votre clôture
Hauteur de votre portail
VOUS, VOTRE FAMILLE ET VOS ANIMAUX
Nombre de personnes vivant dans votre foyer
Avez-vous des enfants ?
Si oui, quel(s) âge(s)
Toute la famille (responsables majeurs) est-elle d'accord pour cette adoption ?

OUI NON
Un bébé pour bientôt ?

OUI NON
Un membre de la famille est-il allergique aux chiens ?

OUI NON
Si vous travaillez, votre situation est-elle stable ?
Si non, précisez
Etes- vous une personne ?
Est-ce votre premier chien ?
Avez-vous d'autres animaux ?
Chien(s)
Race, âge et
Lévrier(s)
Chats
Nac(s)
Animaux de ferme
Si oui, sont-ils ? :
Pucés ou tatoués?
Vaccinés
Stérilisés
Combien d'heures par jour le chien sera-t-il seul ? *
Combien de jours par semaine ? *
Rentrez-vous à l'heure du déjeuner à votre domicile ? *
Si non, quelqu’un sortira-t-il le chien à l’heure du déjeuner ?
Combien de promenades accorderez-vous au chien en sus du jardin ? *
Où garderez-vous le chien en votre absence ?
Si un changement devait survenir dans votre situation professionnelle, cela changerait-il quelque chose concernant le chien dont vous avez la garde ?

OUI NON
Acceptez-vous de prendre en accueil :
Un chien âgé ou handicapé, sachant qu'une demande d'adoption pour ce dernier risque d'être très longue : *

OUI NON
Un chien qui devra subir une opération chirurgicale et d'en assumer à votre domicile les soins post opératoires *

OUI NON
L' aspect physique du chien a-t-il une importance pour vous ? *

OUI NON
Merci de nous communiquer les coordonnées de votre vétérinaire
Merci de nous exposer en quelques lignes vos motivations quant à prendre l'un de nos chiens en accueil *
Si votre demande est acceptée, à partir de quelle date pourriez-vous accueillir votre chien ?
Par quel biais avez vous connu "Une histoire de Galgos" ?
Je certifie sur l'honneur que les informations transmises via ce formulaire sont exactes. *

OUI NON
Veuillez saisir le message tel qu'il apparait *
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