Language
  • Nederlands
  • Aanmeldformulier Basis GGZ en Counseling

  • Via dit formulier kunt u zich inschrijven bij onze praktijk. Dit betreft eerst alleen uw basisgegevens. U krijgt daarna een ander formulier toegestuurd dat uitgebreid op uw klachten en hulpvraag ingaat (GGZ-Screening). Daarna kunt u ons bellen om een afspraak voor een intakegesprek te maken. U kunt ons iedere werkdag tussen 09.00 en 11.00 uur bereiken via 078 - 6 150 148, u krijgt dan Ellen Bok, Renske van Blijderveen of Edith Goedegebuure aan de lijn.

  • 1. Uw persoonsgegevens

  • 2. Verwijs- en verzekeringsgegevens

  • Als u niet door de huisarts naar de Basis GGZ bent verwezen kunt u volgens de nieuwe GGZ-regels de behandeling niet vergoed krijgen door uw zorgverzekeraar. U kunt zich wel bij ons aanmelden voor een Basis GGZ-behandeling, maar op de factuur komt te staan dat het een onverzekerde behandeling is. U krijgt dan per consult een factuur.

    Alternatief: u kunt zich ook voor counseling bij ons aanmelden. Dat is goedkoper dan een Basis GGZ behandeling. Tarief: 79,00 euro per consult.

    Wilt u de behandeling wel vergoed krijgen dan dient u eerst naar uw huisarts te gaan. Als u de behandeling zelf wilt betalen, kunt u dit aanmeldformulier naar ons verzenden; wij openen dan een zogenaamd OVP (onverzekerd product) dossier voor u.

  • U weet niet of u een (goede) verwijzing hebt. Wij verzoeken u ons even te bellen hierover. U kunt ons elke werkdag tussen 09.00 en 11.00 uur telefonisch bereiken via 078-6150148. U kunt dit formulier alvast insturen.

  • Verwijzing

    Als u door de huisarts bent verwezen voldoet u aan de eerste voorwaarde voor een Basis GGZ-behandeling.

    Zorgzwaarte-indicatie

    De tweede voorwaarde is dat er een Basis GGZ-indicatie wordt gesteld op basis van uw problematiek. Dat kunnen wij voor u doen. Nadat wij dit aanmeldformulier verwerkt hebben en u even aan de telefoon gesproken hebben, sturen wij u een online vragenlijst (GGZ-Screening) toe per mail. Deze wordt met u besproken tijdens het intakegesprek; de psycholoog kijkt tijdens dit gesprek met u of er een indicatie is voor een kort (5 sessies), middel (8 sessies), intensief of chronisch (12 sessies) behandeltraject.

    Hoe nu verder?

    Vul dit formulier verder in en bel ons de eerstvolgende dag (tenzij u ons al heeft gebeld). We kunnen dan even uw hulpvraag met u doornemen en u informeren over een eventuele wachtlijst en eventueel gelijk een afspraak maken. U kunt ons iedere werkdag tussen 09.00 en 11.00 uur bereiken via 078-6150148.

  • Verwijzing

    Als u door de bedrijfsarts bent verwezen voldoet u aan de eerste voorwaarde voor een Basis GGZ-behandeling. Wij adviseren dit na te vragen bij uw zorgverzekeraar omdat deze afwijkende regels kan hanteren.

    Zorgzwaarte-indicatie

    De tweede voorwaarde is dat er een Basis GGZ-indicatie wordt gesteld op basis van uw problematiek. Dat kunnen wij voor u doen. Nadat wij dit aanmeldformulier verwerkt hebben en u even aan de telefoon gesproken hebben, sturen wij u een online vragenlijst (GGZ-Screening) toe per mail. Deze wordt met u besproken tijdens het intakegesprek; de psycholoog kijkt tijdens dit gesprek met u of er een indicatie is voor een kort (5 sessies), middel (8 sessies), intensief of chronisch (12 sessies) behandeltraject.

    Hoe nu verder?

    Vul dit formulier verder in en bel ons de eerstvolgende dag (tenzij u ons al heeft gebeld). We kunnen dan even uw hulpvraag met u doornemen en u informeren over een eventuele wachtlijst en eventueel gelijk een afspraak maken. U kunt ons iedere werkdag tussen 09.00 en 11.00 uur bereiken via 078-6150148.

  • Eerstvolgende stap: verwijzing door uw huisarts

    U gaat eerst naar uw huisarts voor een verwijzing. U kunt dit formulier alvast verder invullen naar ons versturen; wij wachten tot u zelf contact met ons opneemt nadat u een verwijzing heeft gekregen van uw huisarts. U kunt ons daarna iedere werkdag tussen 09.00 en 11.00 uur bellen via 078-6150148 om een afspraak voor een intakegesprek te maken. Neem de verwijzing dan mee.

  • Uw keuze Onverzekerd Product (OVP)

    Let op: u kiest voor een OVP behandeling. Dit betekent dat u professionele behandeling bij een psycholoog krijgt. U kunt deze echter niet declareren bij uw zorgverzekeraar omdat u geen verwijzing of indicatie heeft voor Basis GGZ. Het tarief is 99,50 euro per consult. Als u hiermee akkoord gaat kunt u dit aanmeldformulier versturen.

    Alternatief

    Counseling door een counselor. Dit zijn ervaren therapeuten die binnen onze praktijk werkzaam zijn. Het tarief is 79,00 euro per consult. Het prijsverschil zit o.a. in de administratie-eisen voor gz-psychologen. U kunt hierboven uw keuze aanpassen.

    Vragen hierover?

    Bel ons gerust. U kunt ons iedere werkdag tussen 09.00 en 11.00 uur bereiken via 078 - 6 150 148.

  • Uw keuze: Counseling

    Let op: u kiest voor counseling. Dit betekent dat u professionele begeleiding van een counselor krijgt. Dit kan bijv. een contextueel therapeut, een relatietherapeut of een personal coach zijn. U kunt deze echter niet als Basis GGZ behandeling declareren bij uw zorgverzekeraar. Sommige verzekeraars vergoeden 'Psychosociale begeleiding op basis van counseling'; vraag dit na bij uw eigen zorgverzekeraar. Houdt u er echter rekening mee dat u deze begeleiding zelf moet betalen. Wij hebben de tarieven daar op aangepast. Als u hiermee akkoord gaat kunt u dit aanmeldformulier versturen.

    Vragen hierover?

    Bel ons gerust. U kunt ons iedere werkdag tussen 09.00 en 11.00 uur bereiken via 078 - 6 150 148.

  • Telefonisch advies

    U belt ons eerst voor overleg; wij denken graag met u mee over de goede volgende stap. Wij zijn iedere werkdag tussen 09.00 en 11.00 uur telefonisch bereikbaar via 078 - 6 150 148. Soms is het ineens erg druk aan de telefoon en komt u er niet doorheen. Probeer het dan na 10 minuten nog een keer. U krijgt onze medewerkers Ellen Bok, Renske van Blijderveen of Edith Goedegebuure aan de lijn.

  • Betaling Basis GGZ

    Wij mogen volgens de nieuwe Basis GGZ-regels pas na het afsluiten van de behandeling een totaalfactuur sturen. Voor een behandeling van bijvoorbeeld 12 consulten is dat een fors bedrag. Om betalingsproblemen te voorkomen betaalt iedere client bij ons een voorschot, zodat u aan het eind van de behandeling niet met een hoge rekening wordt geconfronteerd. U betaalt dan alleen nog een eventueel restbedrag. U kunt de factuur indienen bij uw zorgverzekeraar voor (gedeeltelijke) vergoeding. Deze ontvangt u pas na afloop van uw behandeling.

  • Na de GGZ-Screening en het intakegesprek krijgt u een indicatie voor een behandeling van 5, 8 of 12 consulten. In deze tabel ziet u de kenmerken van de verschillende trajecten en de tarieven.

    Trajecten: Kort Middel Intensief Chronisch
    Problematiek: Enkelvoudig Enkelvoudig Enkelvoudig Moeilijk behandelbaar
    Complexiteit: Niet complex Laag complex Laag complex Laag complex
    Ernst: Licht ernstig Matig ernstig Ernstig Chronisch maar stabiel
    Crisis-risico: Laag Laag-matig Laag-matig Laag-matig
    Aantal sessies: 5x 60 min. 8x (60 min) 12x (60 min) 12x (60 min)
    Alternatief 1: 6x (45 min) 10x (45 min) 16x (45 min) 16x (45 min)
    Alternatief 2: - - 24x (30 min) 24x (30 min)
    Tarief: 507,50 euro 864,50 euro 1356,25 euro 1251,50 euro
  • Bij het intakegesprek kunt u de machtiging volgens de nieuwe SEPA-regels tekenen. Als u een aangepaste betalingsregeling wenst kunt u daarover bellen met Ellen Bok, Renske van Blijderveen, of Edith Goedegebuure. Iedere werkdag van 09.00 tot 11.00 uur via 078-6150148.

  • Should be Empty: