Заявка на участь у змаганнях

Заявка на участь в Чемпіонаті/Кубку України з шосейно-кільцевих мотоперегонів 2017
Змагання*

етапдатамісто
П.І.Б.*

Ім'яПо-батьковіПрізвище
Медична довідка*

МаюНе має
Страховий поліс (№ договору, строк дії)*
Прошу головну суддівську коллегію допустити мене до змагань в класі мотоциклів*
№ картки учасника змагань*
Узгоджений Стартовий номер*
Спортивне звання, розряд з мотоциклетного спорту*
Дата народження*
Паспорт (серія, №, ким і коли виданий)*
Телефон*

кодномер
E-mail*
Домашня адреса*

містовулицябудинокквартира
В змаганнях приймаю участь добровільно. З Положенням та Правилами змагань ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати.З перешкодами на трасі ознайомлений і проходити їх умію. У випадку отримання травми чи іншого випадку, які сталися з моєї вини або в спортивній боротьбі з іншими спортсменами - претензій до ГСК та організаторів змагань не матиму. За відсутність на церемонії відкриття та закриття змагань штраф 500 грн. згідно рішення бюро ФМСУ від 31.03.2006 року.*

ЗгоденНе згоден
Підпис*
Should be Empty:

Заявка на участь в Чемпіонаті/Кубку України з шосейно-кільцевих мотоперегонів 2017