Заявка на участь у змаганнях

Заявка на участь в Чемпіонаті/Кубку України з шосейно-кільцевих мотоперегонів 2017
Змагання *

етап дата місто
П.І.Б. *

Ім'я По-батькові Прізвище
Медична довідка *

Маю Не має
Страховий поліс (№ договору, строк дії) *
Прошу головну суддівську коллегію допустити мене до змагань в класі мотоциклів *
№ картки учасника змагань *
Узгоджений Стартовий номер *
Спортивне звання, розряд з мотоциклетного спорту *
Дата народження *
Паспорт (серія, №, ким і коли виданий) *
Телефон *

код номер
E-mail *
Домашня адреса *

місто вулиця будинок квартира
В змаганнях приймаю участь добровільно. З Положенням та Правилами змагань ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати.З перешкодами на трасі ознайомлений і проходити їх умію. У випадку отримання травми чи іншого випадку, які сталися з моєї вини або в спортивній боротьбі з іншими спортсменами - претензій до ГСК та організаторів змагань не матиму. За відсутність на церемонії відкриття та закриття змагань штраф 500 грн. згідно рішення бюро ФМСУ від 31.03.2006 року. *

Згоден Не згоден
Підпис *
Should be Empty:

Заявка на участь в Чемпіонаті/Кубку України з шосейно-кільцевих мотоперегонів 2017