Formulaire d"inscription Agence Pipelettes

Formulaire d'inscription / Application form - Europe
Merci de compléter ce document de préférence dans la langue du pays souhaité, ou en anglais.
Informations de contact / Contact information
Genre / Gender

Femme / FemaleHomme / Male
Prénom / First name*
Nom / Surname*
Téléphone portable / Mobile*
Skype
Téléphone fixe / Landline
Email*
Adresse / Address*
Ville/ Town*
Code postal/ postcode*
Région / Region*
Informations personnelles / Personal information
Nationalité / Nationality*
Langue Maternelle / Mother tongue*
Date de naissance / DOB*
Age*
Situation actuelle / Current situation*
Dernier diplôme obtenu / Latest certification*
Matière/ Subject
Religion*
Pratiquant / Practising*
Est-ce que vous fumez ? Do you smoke ?*
Si oui, combien de cigarettes par jour ? / If yes, how many cigarettes per day ?
Avez-vous des considérations alimentaires particulières ? / Do you have any special dietary considerations ?*

No special requirementVegetarianVeganHallalKosherGluten freeLactose intoleranceFructose intoleranceOther
Quelque soit mon régime alimentaire je m'engage à préparer, pour la famille, la nourriture qu'elle souhaite / Whatever my personal dietary requirements I agree to prepare food for the family as they wish*

YesNo
En cas d'allergies : à quoi êtes-vous allergique ? / In case of allergies : what are you allergic to ?
Age et genre des frères et soeurs / Age and gender of siblings*
Profession de votre mère / Mother's occupation*
Profession de votre père / Father's occupation*
Personne à contacter en cas d'urgence / Emergency contact :
Nom et prénom / Name and surname*
Votre lien avec cette personne / Relation to you*
Numéro de téléphone / Phone number*
Email
Préférence de séjour / Stay preferences
Destinations*

EnglandScotlandIrelandSpainItalyGermanySwitzerlandBelgiumGreece
Date de séjour / Dates of stay :
Du / from*
Au / to*
Emplacement / Location (Choisir 2 options minimum / Choose min. 2 options)*

Big citySuburbTownVillageCountryside
Tranches d'âges préférées / Preferred age group (Choisir 2 options minimum / Choose min. 2 options)*

Newborns1-23-56-1010+
Nombre maximum d'enfants / Maximum number of children*
Acceptez-vous les placements suivants / Would you accept the following placements ? :
Familles mono-parentales / Single parent families*
Enfants handicapés / Disabled children*
Présence d'animaux / families with pets*
D'autres préférences ? Indiquez-les nous / Any other preferences ? Let us know :
Expériences / Experience

Evaluez votre expérience de garde d'enfants en fonction des groupe d'âges / Rate your childcare experience by age group :*

	A lot of	Intermediate	Weak	None
Newborns
1-2
3-5
6-10
10 +

Evaluez votre expérience de garde d'enfants en fonction du type de tâches / Rate your childcare experience by kind of tasks :*

	A lot of	Intermediate	Weak	None
Donner à manger / Feeding
Donner le bain / Bathing
Mettre les enfants au lit / Putting children to bed
L'habillage / Dressing
Préparer les repas / Preparing meals
Faire la lecture / Reading books
Activités créatives / Creative activities - Tinkering
Jouer / Playing
Aider aux devoirs / Helping with homework
Prendre soin d'un enfant malade / Caring for a sick child
Changer les couches / Changing nappies
Apprentissage de la propreté / Potty training
Donner le biberon / Bottle feeding
Prendre soin d'un enfant handicapé / Taking care of a disabled child

Indiquez pour chaque experience de garde d'enfants : le type de garde, la période de garde, le nombre d'enfants, leurs genres et âges, et une estimation du nombre d'heures effectuées / Describe for each childcare experience : kind of childcare, period, number, gender and ages of the children, and an estimate of the number of hours worked.*

	Job	Dates	Number	Gender	Ages	Total hours
Experience 1
Experience 2
Experience 3
Experience 4
Experience 5

Avez-vous déjà été au pair à l'étranger auparavant ? / Have you already been an au pair abroad before ?*

NoYes
Si oui : quand, où et combien de temps ? / If yes : when, where and how long ?
Êtes-vous titulaire du BAFA ? / Do you have a childcare diploma ?

YesNo

Evaluez votre expérience dans les tâches ménagères / Rate your housework experience :*

	A lot of	Intermediate	Weak	None
Nettoyage / Cleaning up
Repassage / Ironing
Faire la lessive / Doing laundry
Passer l'aspirateur / Vacuuming
Cuisiner / Cooking
Préparer le goûter / Preparing snacks
Faire de la pâtisserie / Baking
Jardinage / Gardening
Faire la poussière / Dusting

Connaissances et compétences / Knowledge and skills
Language skills :

Evaluez vos compétences en langues étrangères / Rate your foreign language skills :*

	Language	Level	Studied language for
Language skills 1
Language skills 2
Language skills 3

Driving skills :
Avez-vous le permis de conduire ? / Do you have a driving licence*
Si oui, depuis quand ? / If so, since when ?
A quelle fréquence conduisez-vous ? / How often do you drive ?
Vous avez de l'expérience en conduite en ... / You have experience with driving in... :

The CityThe CountrysideThe Motorway
Vous savez conduire avec ... / You know how to drive with ... :

Manual TransmissionAutomatic Transmission
Additional knowledge and skills :
Avez-vous suivi une formation de premiers secours ? / Did you attend a first-aid training ?*

YesNo
Quel est votre niveau en natation ? / What is your swimming level ?*
Savez-vous faire du vélo ? / Can you ride a bike ?*

YesNo
Savez-vous monter à cheval ? / Can you ride a horse ?*

YesNo
Jouez-vous d'un instrument de musique ? / Do you play any musical instrument ?*

YesNo
Si oui, lequel ? / If yes, Which one ?
Pratiquez-vous un sport ? / Do you play sport ?*

YesNo
Si oui, lequel ? / If yes, Which one ?
Quels sont vos hobbies et centres d'intérêts ? / What are your hobbies and interests ?*
Décrivez votre personnalité / Describe your personnality*
Informations relatives au Covid-19 / Information about Covid-19
Quelle est votre situation actuelle ? / What is your current situation ?*

No vaccinatedVaccination pendingFull vaccinated (2 doses)Immunized (I was infected with Covid-19)Immunized + one-dose vaccinated
En cas de vaccination en cours, à quelle date est prévue votre seconde dose ? / In case of vaccination pending, when is your second dose scheduled ?
Je certifie l'exactitude des informations et documents transmis dans le cadre de mon dossier d'inscription et j'accepte que l'Agence Pipelettes conserve ces données pour une durée de 5 ans maximum dans l'éventualité d'un nouveau placement ou pour raison administrative (délivrance d'une attestation de placement par exemple).
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