Formulaire d"inscription Agence Pipelettes

Merci de compléter ce document de préférence dans la langue du pays souhaité, ou en anglais.

Informations de contact / Contact information

Genre / Gender

Femme / Female Homme / Male

Prénom / First name *

Nom / Surname *

Téléphone portable / Mobile *

Skype

Téléphone fixe / Landline

Email *

Adresse / Address *

Ville/ Town *

Code postal/ postcode *

Région / Region *

Informations personnelles / Personal information

Nationalité / Nationality *

Langue Maternelle / Mother tongue *

Date de naissance / DOB *

Age *

Situation actuelle / Current situation *

Dernier diplôme obtenu / Latest certification *

Matière/ Subject

Religion *

Pratiquant / Practising *

Est-ce que vous fumez ? Do you smoke ? *

Si oui, combien de cigarettes par jour ? / If yes, how many cigarettes per day ?

Avez-vous des considérations alimentaires particulières ? / Do you have any special dietary considerations ? *

No special requirement Vegetarian Vegan Hallal Kosher Gluten free Lactose intolerance Fructose intolerance

Quelque soit mon régime alimentaire je m'engage à préparer, pour la famille, la nourriture qu'elle souhaite / Whatever my personal dietary requirements I agree to prepare food for the family as they wish *

Yes No

En cas d'allergies : à quoi êtes-vous allergique ? / In case of allergies : what are you allergic to ?

Age et genre des frères et soeurs / Age and gender of siblings *

Profession de votre mère / Mother's occupation *

Profession de votre père / Father's occupation *

Personne à contacter en cas d'urgence / Emergency contact :

Nom et prénom / Name and surname *

Votre lien avec cette personne / Relation to you *

Numéro de téléphone / Phone number *

Email

Préférence de séjour / Stay preferences

Destinations *

England Scotland Ireland Spain Italy Germany Switzerland Belgium Greece

Date de séjour / Dates of stay :

Du / from *

Au / to *

Emplacement / Location (Choisir 2 options minimum / Choose min. 2 options) *

Big city Suburb Town Village Countryside

Tranches d'âges préférées / Preferred age group (Choisir 2 options minimum / Choose min. 2 options) *

Newborns 1-2 3-5 6-10 10+

Nombre maximum d'enfants / Maximum number of children *

Acceptez-vous les placements suivants / Would you accept the following placements ? :

Familles mono-parentales / Single parent families *

Enfants handicapés / Disabled children *

Présence d'animaux / families with pets *

D'autres préférences ? Indiquez-les nous / Any other preferences ? Let us know :

Expériences / Experience

Evaluez votre expérience de garde d'enfants en fonction des groupe d'âges / Rate your childcare experience by age group : *

	A lot of	Intermediate	Weak	None
Newborns
1-2
3-5
6-10
10 +

Evaluez votre expérience de garde d'enfants en fonction du type de tâches / Rate your childcare experience by kind of tasks : *

	A lot of	Intermediate	Weak	None
Donner à manger / Feeding
Donner le bain / Bathing
Mettre les enfants au lit / Putting children to bed
L'habillage / Dressing
Préparer les repas / Preparing meals
Faire la lecture / Reading books
Activités créatives / Creative activities - Tinkering
Jouer / Playing
Aider aux devoirs / Helping with homework
Prendre soin d'un enfant malade / Caring for a sick child
Changer les couches / Changing nappies
Apprentissage de la propreté / Potty training
Donner le biberon / Bottle feeding
Prendre soin d'un enfant handicapé / Taking care of a disabled child

Indiquez pour chaque experience de garde d'enfants : le type de garde, la période de garde, le nombre d'enfants, leurs genres et âges, et une estimation du nombre d'heures effectuées / Describe for each childcare experience : kind of childcare, period, number, gender and ages of the children, and an estimate of the number of hours worked. *

	Job	Dates	Number	Gender	Ages	Total hours
Experience 1
Experience 2
Experience 3
Experience 4
Experience 5

Avez-vous déjà été au pair à l'étranger auparavant ? / Have you already been an au pair abroad before ? *

No Yes

Si oui : quand, où et combien de temps ? / If yes : when, where and how long ?

Êtes-vous titulaire du BAFA ? / Do you have a childcare diploma ?

Yes No

Evaluez votre expérience dans les tâches ménagères / Rate your housework experience : *

	A lot of	Intermediate	Weak	None
Nettoyage / Cleaning up
Repassage / Ironing
Faire la lessive / Doing laundry
Passer l'aspirateur / Vacuuming
Cuisiner / Cooking
Préparer le goûter / Preparing snacks
Faire de la pâtisserie / Baking
Jardinage / Gardening
Faire la poussière / Dusting

Connaissances et compétences / Knowledge and skills

Language skills :

Evaluez vos compétences en langues étrangères / Rate your foreign language skills : *

	Language	Level	Studied language for
Language skills 1
Language skills 2
Language skills 3

Driving skills :

Avez-vous le permis de conduire ? / Do you have a driving licence *

Si oui, depuis quand ? / If so, since when ?

A quelle fréquence conduisez-vous ? / How often do you drive ?

Vous avez de l'expérience en conduite en ... / You have experience with driving in... :

The City The Countryside The Motorway

Vous savez conduire avec ... / You know how to drive with ... :

Manual Transmission Automatic Transmission

Additional knowledge and skills :

Avez-vous suivi une formation de premiers secours ? / Did you attend a first-aid training ? *

Yes No

Quel est votre niveau en natation ? / What is your swimming level ? *

Savez-vous faire du vélo ? / Can you ride a bike ? *

Yes No

Savez-vous monter à cheval ? / Can you ride a horse ? *

Yes No

Jouez-vous d'un instrument de musique ? / Do you play any musical instrument ? *

Yes No

Si oui, lequel ? / If yes, Which one ?

Pratiquez-vous un sport ? / Do you play sport ? *

Yes No

Si oui, lequel ? / If yes, Which one ?

Quels sont vos hobbies et centres d'intérêts ? / What are your hobbies and interests ? *

Décrivez votre personnalité / Describe your personnality *

Informations relatives au Covid-19 / Information about Covid-19

Quelle est votre situation actuelle ? / What is your current situation ? *

No vaccinated Vaccination pending Full vaccinated (2 doses) Immunized (I was infected with Covid-19) Immunized + one-dose vaccinated

En cas de vaccination en cours, à quelle date est prévue votre seconde dose ? / In case of vaccination pending, when is your second dose scheduled ?

*

Je certifie l'exactitude des informations et documents transmis dans le cadre de mon dossier d'inscription et j'accepte que l'Agence Pipelettes conserve ces données pour une durée de 5 ans maximum dans l'éventualité d'un nouveau placement ou pour raison administrative (délivrance d'une attestation de placement par exemple).

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