inschrijvingsformulier deelnemers/sponsors CentoMiglia 2018

Inschrijvingsformulier deelnemer/sponsors editie 2019

Voor bijkomende info: 0495/210300
Dhr. Mevr.
naam *
voornaam *
straat + nr. *
land *
postcode *
woonplaats *
telefoon of GSM nr. *
E-mail *
Soort voertuig *

Oldtimer Sportwagen
bouwjaar
merk - type
nummerplaat
Ik schrijf in voor …

formule UNO (deelname evenement 1 wagen, 2 personen) 195 €
Dit jaar ontvangt elke driver een bodywarmer. Geef hieronder uw maat op.

S Small Heren M Medium Heren L Large Heren XL Heren XXL Heren 3XL Heren 4XL Heren XS Vrouwen S Small Vrouwen M Medium Vrouwen L Large Vrouwen XL Vrouwen XXL Vrouwen
U kan een extra bodywarmer bestellen aan 95€/ stuk.
Geef hieronder de gewenste maat op voor deze extra bodywarmer (zie lijst hierboven).
Ik schrijf ook in voor het diner CentoMiglia ”On the road" 2019 (68 € p/p) met volgend aantal personen:
Dit event wordt mede mogelijk gemaakt door KBC Private Banking. De organisator bezorgt daarom uw naam, telefoonnummer en het postadres dat u hier opgeeft aan KBC Private Banking. Op die manier kunnen zij u contacteren om te polsen naar uw interesse voor KBC Private Banking en bespreken zij graag wat zij voor u kunnen betekenen. Deze gegevens zullen door KBC niet voor andere doeleinden worden gebruikt. Meer informatie over uw rechten, de aanspreekpunten in verband met privacy en de bewaartermijn van de gegevens vindt u in de algemene privacyverklaring van KBC. U vindt ze op www.kbc.be/privacy of kunt ze opvragen in elk kantoor van KBC Bank of via KBC Live (078 152 153). Indien u niet wenst dat wij KBC Private Banking deze gegevens bezorgen, gelieve dan dit vakje aan te vinken.

niet akkoord KBC
Ik rij mee en ik wil daarnaast nog ook sponsor zijn !
firmanaam
BTW. nummer
adres website indien van toepassing
straat + nr.
postcode
woonplaats
land
Ik denk er ook aan om mijn bedrijfslogo mee te sturen !

Upload a File

Annuleren of
Sponsormogelijkheden in het roadbook 2019.
Ik selecteer het gewenste formaat

roadbook 1/8 blad 100 € roadbook 1/4 blad 125 € roadbook halve pagina 250 € roadbook ganse pagina 500 € n.v.t.
Totaalbedrag over te schrijven op rekening KBC BE51 7360 3394 9862 op naam van vzw Kiwanis Cento Miglia. Inschrijven = betalen binnen 10 werkdagen, zoniet wordt uw inschrijving geschrapt ! Met uw inschrijving verklaart u ook akkoord te gaan met het reglement ! Na ontvangst van uw betaling zullen wij u ten gepaste tijde alle verdere informatie bezorgen !

IBAN BE51 7360 3394 9862 BIC KREDBEBB
Ik wens een faktuur te ontvangen

Ja Neen
Should be Empty: