Vragenformulier Schaatsers

Vragenformulier Schaatsers

(* = verplicht)

Naam *

Voornaam Achternaam

Geboortedatum *

Day Month Year

Adres *

Straat en Huisnummer

Straat en Huisnummer 2e regel

Plaats Staat / Provincie

Postcode

Telefonnnummer *

E-mailadres *

BSN *

Identiteitsbewijs

Rijbewijs Paspoort ID

Nummer identiteitsbewijs

Lichaamslengte

Gewicht

Huisarts

Trainer *

Ga je akkoord met overleg over blessures tussen fysiotherapeut en trainer? *

Ja Nee

Heb je het afgelopen jaar een sportmedisch onderzoek ondergaan?

Ja Nee

Zo ja, door welke instelling? Wat waren de belangrijkste conclusies van het onderzoek?

Ben je het afgelopen jaar door een arts of fysiotherapeut behandeld voor een blessure?

Ja Nee

Zo ja, wat was de aard van de blessure?

In welk jaar begon je met schaatsen?

Hoeveel trainingen doe je per week?

Hoeveel wedstrijden doe je per jaar?

Heb je speciale aanpassingen aan de schaatsen (bijvoorbeeld steunzolen)?

Ja Nee

Zo ja, wat voor aanpassing?

Als je momenteel last hebt van een blessure, vul dan de volgende vragen in:

Waar ben je geblesseerd?

Is de blessure plotseling ontstaan??

Ja Nee

Weet je waardoor de blessure is ontstaan?

Ja Nee

Zo ja: waardoor dan?

Hoe lang heb je deze blessure al?

Wat zijn de klachten?

Heb je door kunnen trainen?

Ja Nee

Zo ja: moest je de training aanpassen?

Ja Nee N.V.T

Zo nee: hoe lang kon je niet trainen?

Heb je steeds aan wedstrijden deel kunnen nemen?

Ja Nee

Zo nee: hoe lang niet ?

Heb je wel eens andere klachten tijdens/na een training of wedstrijd?

Ja Nee

Zo ja: wat voor klachten?

Ben je wel eens overtraind geweest?

Ja Nee

Ben je wel de laatste maand ziek geweest? (bijvoorbeeld griep, keelontsteking)

Ja Nee

Ben je ergens overgevoelig (allergisch) voor?

Ja Nee

Zo ja: waarvoor ben je allergisch?

Heb je nogal eens last van kortademigheid?

Ja Nee

Zo ja: is dat alleen tijdens het sporten?

Ja Nee N.V.T.

Ben je bekend met astma?

Ja Nee

Zo ja: gebruik je daarvoor medicijnen?

Ja Nee N.V.T.

Gebruik je regelmatig medicijnen? *

Ja Nee

Zo ja: welke?

Gebruik je regelmatig voedingssupplementen? *

Ja Nee

Zo ja: welke?

Heb je nog aanvullende opmerkingen of vragen over jouw gezondheid?