Dane płatnika
Imię i nazwisko / nazwa
*
Osoba kontaktowa
*
NIP
Adres
*
Kod pocztowy
*
Miasto
*
Adres email:
*
Nr telefonu
*
Adres odbiorcy inny niż płatnika
Dane odbiorcy
Imię i nazwisko / nazwa
Osoba kontaktowa
Adres
Kod pocztowy
Miasto
Adres email:
Nr telefonu
Szczegóły
Nr dokumentu zakupu
*
Data otrzymania towaru
*
-
Miesiąc
-
Dzień
Rok
Date Picker Icon
Data stwierdzenia wady
*
-
Miesiąc
-
Dzień
Rok
Date Picker Icon
Artykuł
*
Opis szkody
*
Żądania klienta
*
Please Select
naprawa
wymiana
zwrot
dosłanie towaru
Dodaj załącznik
*
Upload a File
(np. zdjęcie uszkodzenia)
Cancel
of
*
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym Formularzu, są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym na dzień jego wypełnienia. W przypadku jakiejkolwiek zmiany powyższych informacji, zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym Sprzedawcy.
Wyślij
Should be Empty: