Formulier

Aanvraagformulier Beschermingsbewind

Hartholt Bewindvoering Heino
1. Gegevens Rechthebbende
1.1*
Burger Service Nummer
1.2*
Naam
1.3*
Voornamen
1.4*
Geboortedatum
1.5*
Geboorteplaats
1.6*

GehuwdOngehuwd
1.7*

MannelijkVrouwelijk
1.8*
Nationaliteit
1.9
E-mail adres
1.10*
Telefoonnummer
1.11
Mobielnummer
1.12
Bankrekeningnummer Privé
2. Gegevens Partner

(Indien van toepassing)
2.1
Burger Service Nummer
2.2
Naam
2.3
Voornamen
2.4
Geboortedatum
2.5
Geboorteplaats
2.6

GehuwdOngehuwd
2.7

MannelijkVrouwelijk
2.8
Nationaliteit
2.9
E-mail adres
2.10
Telefoonnummer
2.11
Mobielnummer
3. Kinderen

(Indien van toepassing)
3.1
Kind 1: Naam, Mannelijk/Vrouwelijk, BSN nr., Geboortedatum, Inwonend Ja/Nee
3.2
Kind 2: Naam, Mannelijk/Vrouwelijk, BSN nr., Geboortedatum, Inwonend Ja/Nee
3.3
Kind 3: Naam, Mannelijk/Vrouwelijk, BSN nr., Geboortedatum, Inwonend Ja/Nee
3.4
Indien meer kinderen dan graag opgeven hoeveel met zo veel mogelijk informatie
4. Adresgegevens
4.1*
Adres
4.2*
Postcode
4.3*
Woonplaats
5. Persoonlijk/maatschappelijk begeleider
5.1
Naam
5.2
Werkzaam bij
5.3
Telefoon
5.4
Verwijzer
6. Inkomen en Vermogen Rechthebbende

(Degene opgegeven bij punt 1.)
6.1*
Netto Inkomsten in €
6.2*

Inkomsten zijn per maandInkomsten zijn per weekInkomsten zijn per 4 weken
6.3*

Inkomsten zijn uit Loon/SalarisInkomsten zijn uit UitkeringInkomsten zijn uit PensioenInkomsten zijn uit Alimentatie
6.4*
Naam Werkgever/Uitkeringsinstantie
7.0 Inkomen en Vermogen Partner

(Indien niet van toepassing ga naar punt 8.)
7.1
Netto inkomsten Partner in €
7.2

Inkomsten partner zijn per maandInkomsten partner zijn per weekInkomsten partner zijn per 4 weken
7.3

Inkomsten partner zijn uit Loon/SalarisInkomsten partner zijn uit uitkeringInkomsten partner zijn uit PensioenInkomsten partner zijn uit Alimentatie
7.4
Naam Werkgever/Uitkeringsinstantie
8. Gezamenlijk

(Indien van toepassing graag invullen)
8.1
Kinderbijslag per kwartaal in €
8.2
Kinderopvangtoeslag in €
8.3
Huurtoeslag in €
8.4
Zorgtoeslag in €
8.5
Voorlopige teruggaaf in €
8.6
Overige inkomsten nog niet genoemd in €
9. Uitgaven
9.1
Huur - per maand in € en naam Verhuurder
9.2
Rente en Aflossing - per maand in € en naam Verstrekker
9.3
Belastingen en Heffingen - per maand in € en naam Instantie
9.4
Energie Gas - per maand in € en naam Energiebedrijf
9.5
Energie Stroom - per maand in € en naam Energiebedrijf
9.6
Kabel leverancier - per maand in € en naam Kabelleverancier
9.7
Waterbedrijf - per maand in € en naam Waterbedrijf
9.8
Premie Ziektekosten - per maand in €
9.9
Overige verzekeringen - per maand in €
9.10
Telefoon vast - per maand in € en naam Telecombedrijf
9.11
Telefoon mobiel - per maand in € en naam Telecombedrijf
9.12
Internet abonnement - per maand in € en naam Internet leverancier
9.13
Alimentatie - per maand in €
9.14
Studiekosten - per maand in €
9.15
Overige kosten - per maand in € (totaal bedrag)
10. Vermogen/Bezittingen Rechthebbende en Partner
10.1*

Wel eigen woningGeen eigen woning
10.2
Indien "Wel eigen woning " dan WOZ waarde invullen in €
10.3
Indien van toepassing saldo Hypotheek in €
10.4*

Wel in bezit van auto of ander motorvoertuigNiet in bezit van auto of ander motorvoertuig
10.5
Indien van toepassing kenteken auto of ander motorvoertuig
10.6*

Wel spaartegoedenGeen spaartegoeden
10.7
Indien van toepassing het saldo van de spaartegoeden in €
10.8*

Wel in bezit aandelenNiet in bezit aandelen
10.9
Indien van toepassing het saldo van de aandelenrekening in €
10.10
Overig Vermogen/ Bezittingen in €
11. Schulden
11.1*
Is er sprake van een problematische schuldensituatie?
11.1.1
Zo ja 11..1, Graag alle namen van de schuldeisers opgeven
11.1.2
Zo ja 11.1., Graag kort per schuld beschrijven hoe deze is ontstaan
11.1.3
Zo ja 11.1., Graag per schuld de Deurwaarder, het Bedrag en Kenmerk opgeven
11.2*
Heeft u een schuldenregeling?
11.3*
Is er eerder WSNP uitgesproken?
11.3.1
Zo ja 11.3, op welke datum is dat geweest?
11.3.2
Zo ja 11.3, heeft u deze afgesloten met een schone lei?
11.3.3
Zo ja 11.3, op welke datum heeft u deze afgesloten met een schone lei?
12. Afronding
12.1

Naar waarheid ingevuld
Uw Naam
Door het bevestigingen van het "naar waarheid hebben ingevuld" van dit formulier kunnen wij uw aanvraag in behandeling nemen.

Door op de knop "Versturen" te drukken wordt het formulier verzonden.
Om te bewijzen dat u geen robot bent graag tekens invoeren*
Should be Empty:

Aanvraagformulier Beschermingsbewind

1. Gegevens Rechthebbende

2. Gegevens Partner

3. Kinderen

4. Adresgegevens

5. Persoonlijk/maatschappelijk begeleider

6. Inkomen en Vermogen Rechthebbende

7.0 Inkomen en Vermogen Partner

8. Gezamenlijk

9. Uitgaven

10. Vermogen/Bezittingen Rechthebbende en Partner

11. Schulden

12. Afronding