Offerte autoverzekering
Kaartnr. Identiteitskaart
*
Volledige Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Date Picker Icon
Adres
Stra
Straat en huisnummer
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Please Select
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curacao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
E-mail
*
Telefoonnummer
*
-
Netnummer
Telefoonnummer
Burgerlijke staat
Alleenstaand
Samenwonend
Gehuwd
Rijbewijstype
*
Ik bezit geen rijbewijs
A
B
C
D
Kinderen?
Neen
Ja
Aantal kinderen
Terug
Volgende
Informatie aansprakelijkheidsverzekering
Bent u reeds verzekerd geweest in burgerlijke aansprakelijkheid voor een voertuig?
*
Ja
Nee
Bij welke maatschappij?
*
Polisnummer
Is de polis reeds afgelopen?
*
Ja
Nee
Op welke datum is de polis afgelopen?
-
Maand
-
Dag
Jaar
Date Picker Icon
Om welke reden werd deze polis stopgezet?
Werd u in het verleden reeds terecht of onterecht aansprakelijk gesteld voor een verkeersongeval?
*
Ja
Nee
Hoeveel keer?
Datum van het laatste verkeersongeval
-
Maand
-
Dag
Jaar
Date Picker Icon
Terug
Volgende
Kenmerken van uw wagen
Merk
*
Model
*
Kilowatt (KW)
PK
Datum van eerste inschrijving
-
Maand
-
Dag
Jaar
Date Picker Icon
Cataloguswaarde (inclusief opties, exclusief BTW)
Factuurwaarde (inclusief opties, exclusief BTW)
Over welke rijhulpsystemen beschikt uw wagen?
Parkeerhulp (voor en achteraan)
Dodehoeksignalisatie
Rijstrookondersteuning
Automatic emergency braking
Aandachtsassitent
Adaptive cruise control
Is de bestuurder van deze wagen is dezelfde als de verzekeringsnemer
*
Ja
Nee
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
Straatnaam
Straat en huisnummer
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Please Select
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curacao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
Geboortedatum
-
Maand
-
Dag
Jaar
Date Picker Icon
Rijbewijstype
*
Ik bezit geen rijbewijs
A
B
C
D
Is de bestuurder reeds verzekerd geweest in burgerlijke aansprakelijkheid voor een voertuig?
*
Ja
Nee
Bij welke maatschappij?
*
Polisnummer
Is de polis reeds afgelopen?
Ja
Nee
Op welke datum is de polis afgelopen?
-
Maand
-
Dag
Jaar
Date Picker Icon
Om welke reden werd deze polis stopgezet?
Werd de bestuurder in het verleden reeds terecht of onterecht aansprakelijk gesteld voor een verkeersongeval?
*
Ja
Nee
Hoeveel keer?
Datum van het laatste verkeersongeval
-
Maand
-
Dag
Jaar
Date Picker Icon
Terug
Volgende
Wenst u een omnium verzekering
Ja
Nee
Welke dekking wenst u?
Brand, natuurkrachten, aanrijding met dieren, diefstal, glasbraak, vandalisme en eigen schade.
Brand, natuurkrachten, aanrijding met dieren, diefstal, glasbraak.
Diefstal.
Natuurkrachten.
Welke soort vrijstelling wenst u?
Vaste
Engelse
Flexi
Selecteer de door u gewenste uitbereidingen
extra dekking voor de gekwetste bestuurder (de bestuurder in fout moet zelf opdraaien voor zijn medische kosten en eventuele invaliditeit)
bijstand/ pechverhelping (u wenst bij panne beroep te kunnen doen op een takeldienst/vervangwagen. Na een ongeval is er steeds een takeldienst voorzien)
Extra vragen of opmerkingen
Enter the message as it's shown
*
Versturen
Should be Empty: