Jelentkezési lap

AUTÓTEMPÓ 95 Autósiskola Betéti Társaság
3100 Salgótarján, Pécskő út 12.
Tel.: +36(32)410-150; +36(30)692-1499
"B" kategóriás tantermi tanfolyamra jelentkezem

Tanfolyam helye: Pásztó
Vezetéknév *
Keresztnév *
Születéskori teljes név *
Anyja leánykori neve *
Születési idő *

- Év - Hó Nap
Születési hely *

Lakcímkártyán szereplő állandó lakcím *

Utca, házszám

Város (község)	Megye
Irányítószám	Ország

Tartózkodási (értesítési) cím *

Utca, házszám

Város (község)	Megye
Irányítószám	Ország

Állampolgárság *
Személyi igazolvány száma *
Adóigazolvány száma *
Email cím *
Mobilszám *

- Hálózat (20,30,70) Telefonszám
Vezetői engedéllyel rendelkezem *

Igen Nem
Ha igen, a vezetői engedély száma
Ha igen, kategória
Az elméleti tanfolyam- és vizsgadíj megfizetésének módja *
Nyilatkozat
Gépjárművezetői vizsgához előírt alapfokú iskolai végzettséggel rendelkezem, egyéb esetben írni, olvasni tudok: *

Igen Nem
A közúti járművezetéstől a bíróság, illetve szabálysértési hatóság jogerősen eltiltott: *

Igen Nem
Bíróság kényszergyógyításomat vagy kényszergyógykezelésemet elrendelte: *

Igen Nem
Hatóság a vezetési jogosultságom szünetelését jogerős és végrehajtható határozattal elrendelte *

Igen Nem
Bíróság cselekvőképességét kizáró vagy korlátozó gondnokság alá helyezett: *

Igen Nem
Vezetői engedélyemet hatóság visszavonta: *

Igen Nem
Egészségi alkalmatlanságomat megállapították *

Igen Nem
Bíróság vagy rendőrség a vezetésre jogosító okmányom visszaadását vagy a vezetési jogosultság gyakorlását jártasság igazolásához, új járművezetői vizsgához, egészségi alkalmasság igazolásához vagy pályaalkalmasság igazolásához kötötte *

Igen Nem
Utánképzési kötelezettség hatálya alatt állok: *

Igen Nem
Két éven belül sikertelen közúti gépjárművezetői gyakorlati forgalmi vizsgát tettem a jelentkezési lapon megjelölt vezetői engedély kategóriából: *

Igen Nem
Elméleti vizsgán a kép- és hangrögzítő eszköz használatához hozzájárulok: *

Igen Nem
Hogyan kerültél kapcsolatba iskolánkkal? *
Milyen szempontok motiváltak, hogy minket választottál? *
Személyes adataim kezeléséhez hozzájárulok *

Igen
Should be Empty:

"B" kategóriás tantermi tanfolyamra jelentkezem

Nyilatkozat