ARRESTO CARDIACO EXTRAOSPEDALIERO SOCCORRITORI PROGETTO CUORE

SCHEDA RACCOLTA DATI ARRESTO CARDIACO EXTRAOSPEDALIERO

DATA EVENTO

GiornoMeseAnno

ORA CHIAM. 1-1-8/1-1-2

:OraMinuti

ORA INIZIO RCP

:OraMinuti

ORA APPLICAZIONE DAE

:OraMinuti

INDIRIZZO

SEDE ARRESTO CARDIACO

ATTIVITÁ LAVORATIVA

ALTRO LUOGO

TIPOLOGIA SPORT

ALTRO SPORT

DATI VITTIMA ACR

NOME E COGNOME

NomeCognome

ETA'

SESSO

TRATTAMENTI ESEGUITI PRIMA DELL'ARRIVO DEL SISTEMA

DI EMERGENZA TERRITORIALE 1-1-8/1-1-2

ATTIVAZIONE RICEVUTA

APP PROGETTO VITASMS ALERTCASUALITÁALTRO

ALTRO

INIZIO RCP

GUIDA RCP TELEFONICA

MOTIVO

RCP EFFETTUATA DA

ALTRO

TECNICA RCP

APPLICATO DAE

RITMO INIZIALE

MODELLO DAE

ALTRO MODELLO

SHOCK SOMMINISTRATO

N SHOCK SOMMINISTRATI

ORA FINE RCP

:OraMinuti

MOTIVAZIONE FINE RCP

ALTRA MOTIVAZIONE:

Note Intervento

DATI DI CHI COMPILA IL MODULO

NOME E COGNOME RESPONSABILE

NomeCognome

E-MAIL RESPONSABILE

NUMERO DI TELEFONO RESPONSABILE