Forma przed sesja

FORMA OBOWIĄZKOWA PRZED SESJĄ

Pełne imię *

Imię Drugie Imię Nazwisko

Adres

Ulica

Nr Domu/Mieszkania

Miasto Województo/Hrabstwo

Kod Pocztowy Państwo

Data Urodzenia *

Miesiąc Dzien Rok

Numer Kontaktowy

E-mail *

Problemy zdrowotne (OPIS)

1. Lista problemów zdrowotnych - stałych *

2. Jaki dyskomfort w ciele jest uciążliwy i co powoduje *

3. W jakim stopniu chcesz wyzdrowieć *

4. Wypadki które spowodowały dolegliwości oraz jakie

5. Przebyte operacje (na co)

6. Rodzaj pracy wykonywanej obecnie (zawód)

7. Czy masz urządzęnie stałe w ciele? *

Sztuczna zastawka serca Rozrusznik serca Aparat słuchowy Nie

8. Czy korzystałaś/eś już z sesji uzdrawiającej? Jeżeli tak to kiedy, jaki to typ oraz jakie efekty przyniosło?

W jakich najblizszych dniach i godzinach jest najlepsza opcja na sesje?

W jaki sposob bedzie/jest oplacona sesja?

Przelew tradycyjny na Polskie konto Przelew tradycyjny na Angielskie konto PayPal Wplata w ratach (prosze dodac forme wplat oznaczajac powyzej) Sesja zostala wygrana w konkursie Platnosc karta platnicza ponizej

My Products

Sesja do 30 min £ 30.00 GBP

Sesja do 60 min £ 55.00 GBP

Oczyszcanie Domu £ 60.00 GBP

Total £ 0.00 GBP

Detale Karty
Imie	Nazwisko
Numer Karty	Trzy cyfry z tyłu karty
Data ważności Karty M-Miesiąc Y-Rok

Potwierdzam zapoznanie się z regulaminem na stronie anioly.co.uk *

Tak

Podpis (imie i nazwisko) *