Naam
*
Email
*
Telefoonnummer
*
Geboortedatum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Date Picker Icon
Wat is je doelstelling?
Conditie verbeteren
Overgewicht kwijtraken
Ontspannen
Sociale contacten
Anders, nl
Anders, nl
Heb je interesse in Sansi On Demand
Ja
Nee
Wanneer wil je jouw doel bereikt hebben?
3 maanden
6 maanden
12 maanden
Zo lang als nodig is
Hoe lang denk je er al over om meer te gaan bewegen?
3 maanden
6 maanden
1 jaar of langer
Was je eerder lid van een fitnessclub?
Ja
Nee
In welke mate heb je behoefte aan persoonlijke begeleiding?
Niet
Af en toe
1x per week
2x per week
Wil je afvallen? Zo ja, hoeveel kilo?
Nee
1 tot 5 kilo
6 tot 10 kilo
Meer dan 10 kilo
Versturen
Afdrukken formulier
Should be Empty:
Now create your own JotForm - It's free!
Create your own JotForm