INSCRIÇÃO 2019 INDIVIDUAIS

* CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
POLÍTICA DE PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS Declaração de Autorização

Declaro que tomei conhecimento e aceito o conteúdo da Carta de Politica de Recolha, Tratamento e Proteção de Dados Pessoais no âmbito do programa Escola de Verão Júnior da ESEC apresentadas na página de internet do programa (www.esec.pt). Autorizo pela presente declaração a recolha, processamento e utilização dos meus dados pessoais e dos dados pessoais do meu educando no contexto da coordenação do Programa Escola de Verão Júnior da ESEC conforme descrito na Carta de Politica de Recolha Tratamento e Proteção de Dados Pessoais. Esta autorização poderá ser retirada a qualquer momento.
TERMO DE ACEITAÇÃO - AUTORIZAÇÃO*

Aceito/AutorizoNão Aceito/Não Autorizo
TIPO DE INSCRIÇÃO *
Obrigatório identificar: inscrição individual, integrada num grupo de amigos, bolsa concedida por uma autarquia parceira ou Outro?
1. IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO*
nome completo
1.1. GÉNERO*
1.2. IDADE*
idade
1.2.1 DATA NASCIMENTO*

AnoMêsDia
1.3. N.º IDENTIFICAÇÃO*
BI ou Cartão Cidadão (ex: 000000003ZY8)
1.3.1. DATA DE VALIDADE*
Data de validade do BI ou Cartão Cidadão (2018/07/16)
1.5. ENDEREÇO*

Rua/Avenida, etc.

Localidade

CidadeEstado / Província

Código postal / CEP
1.6. NÚMERO TELEFONE (do candidato, opcional)

Código do PaísNúmero de Telefone
1.7. E-mail (do candidato, opcional)
1.8. ESCOLARIDADE*

5º ano6º ano7º ano8º ano9º ano10º ano11º ano12º ano
2. IDENTIFICAÇÃO DO ENCARREGADO DE EDUCAÇÃO*
nome completo
2.1. Morada (preencha apenas se for diferente da morada do candidato)

Rua/Avenida, etc.

Localidade

CidadePaís

Postal / Zip Code
2.2. NÚMERO TELEFONE*

Código do PáisNúmero de Telefone
2.3. E-mail*
2.4. O Encarregado de educação é estudante e/ou funcionário do IPC?*
2.4.1. Se respondeu sim, Indentifique a Unidade Orgânica a que pertence
2.5. O Encarregado de educação ou o educando é sócio do ACP - Automóvel Club de Portugal?*
3. PROGRAMAS EDUCATIVOS POR SEMANAS [Escolha a(s) semana(s) pretendida(s). Ao todo faça 3 opções por ordem de preferência]
3.1. 1ª Semana - Programas de 17 a 22 de junho (Se prefere esta semana, selecione três atividades diferentes segundo a ordem de preferência)
1ª Opção
Lista de Programas Educativos
2ª Opção
Lista de Programas Educativos
3ª Opção
Lista de Programas Educativos
3.2.| 2ª Semana - Programas de 24 a 28 de junho (se prefere esta semana, selecione três atividades diferentes segundo a ordem de preferência)
1ª Opção
Lista de Programas Educativos
2ª Opção
Lista de Programas Educativos
3ª Opção
Lista de Programas Educativos
3.3. | 3ª Semana - Programas de 01 a 05 de julho (se prefere esta semana, selecione três atividades diferentes segundo a ordem de preferência)
1ª Opção
Lista de Programas Educativos
2ª Opção
Lista de Programas Educativos
3ª Opção
Lista de Programas Educativos
3.4. | 4ª Semana - Programas de 08 a 12 de julho (se prefere esta semana, selecione três atividades diferentes segundo a ordem de preferência)
1ª Opção
Lista de Programas Educativos
2ª Opção
Lista de Programas Educativos
3ª Opção
Lista de Programas Educativos
4. SUPLEMENTOS (Programas e Serviços complementares, opcionais)*

Alojamento (de Segunda a Quinta-feira) = Acresce + 80 € ao custo do programa educativo/recreativoNenhum suplemento
5. Como teve conhecimento da Escola de Verão

InternetFacebookPor um amigoAutarquiaParceiroACPCartazNa EscolaPanfletoImprensa LocalImprensa NacionalTVESECTVRádio
6. A inscrição é individual ou em grupo de amigos?

IndividualACP = 20% desconto5 a 10 amigos =5% desconto11 a 15 amigos = 10% desconto16 a 25 amigos = 15% desconto
6.1. Se é uma inscrição em grupo, por favor, identifique todos os elementos que constituem o grupo, para todos poderem beneficiar de um desconto de grupo no valor da propina (Grupo de 5 a 10 = 5%; Grupo de 11 a 15 = 10%; Grupo de 16 a 25 = 15%)
nome completo de cada elemento e email
6.2. É a 1ª vez que o candidato participa no Programa Escola de Verão Júnior da ESEC?

SimNão
7. OBSERVAÇÕES
8. Fotocópia Cartão de Identificação (facultativo)

Upload a File
Ex: Cartão Estudante /Cartão de Funcionário do IPC/ Cartão Sócio ACP Cancelof
9. Fotocópia Cartão Sócio ACP

Upload a File

Cancelof

INFORMAÇÕES DE SAÚDE
10. SUBSISTEMA DE SAÚDE*
EX. SNS; ADSE; SAMS; ETC.
10.1. Nº CARTÃO DE BENEFICIÁRIO/UTENTE*
CUIDADOS ESPECÍFICOS
11. EXISTEM CUIDADOS DE SAÚDE A TER EM CONSIDERAÇÃO?*

SIM, EXISTEMNÃO, EXISTEM
12. INFORMAÇÕES CLÍNICAS:

12.1. ALERGIAS

12.2. OUTRAS PATOLOGIAS A SALIENTAR

12.3. SE TOMA MEDICAMENTAÇÃO REGULAR, INDIQUE QUAL OU QUAIS?12.4. INFORMAÇÕES SOBRE A ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO: QUANTIDADE E HORÁRIO

12.5. INTOLERÂNCIA ALIMENTAR
13. OUTRAS INFORMAÇÕES CLÍNICAS QUE CONSIDERE IMPORTANTES E ÚTEIS:
CUIDADOS ESPECÍFICOS
14. CONTATOS DE URGÊNCIA - Em caso de necessidade, devem ser contadas por ordem de preferência, uma das seguintes pessoas:
1º contato preferencial*

TELEFONENOME/PARENTESCO
2º contato preferêncial

TELEFONENOME/PARENTESCO
3º contato preferencial

TELEFONENOME/PARENTESCO
15. SE PERMITIR QUE OUTRAS PESSOAS ALÉM DO(A) ENCARREGADO(A) DE EDUCAÇÃO FIQUEM AUTORIZADAS A VIREM BUSCAR O PARTICIPANTE, POR FAVOR INDIQUE:
1ª Pessoa

PARENTESCONOME COMPLETO
2ª Pessoa

PARENTESCONOME COMPLETO
3ª Pessoa

PARENTESCONOME COMPLETO
16. DADOS PARA FATURAÇÃO/EMISSÃO DE RECIBO

NIFNOME COMPLETO
Morada

Rua/Avenida

Localidade

CidadePaís

Código Postal (000-0000)
17. AUTORIZAÇÃO PARA A RECOLHA E TRATAMENTO DE IMAGEM
Autorizo a recolha de imagens do meu educando(a) durante as atividades, para memória futura dos participantes, bem como a sua utilização na divulgação do programa Escola de Verão Júnior da ESEC*

Sim aceitoNão aceito
18. TERMO DE ACEITAÇÃO E RESPONSABILIDADE

Eu, na qualidade de encarregado de educação do acima identificado como candidato(a), estou plenamente consciente, que ao submeter este formulário de inscrição e a efetivar a inscrição através do pagamento, estou a autorizar o meu educando(a) a participar na Escola de Verão Júnior da ESEC - Edição 2019, na semana de atividade em que ficar colocado e de acordo com as opções registadas por mim, bem como, em todas as atividades estabelecidas para essa semana, tendo eu e o(a) educando(a), tomado conhecimento e compreendido as regras do regulamento, o programa de atividades e as informações adicionais.
As informações prestadas correspondem à verdade e não contêm quaisquer omissões.
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INFORMAÇÕES DE SAÚDE