Aanvraagformulier jaarabonnement voor toegang tot de website van de vernieuwde Psycho-educatiemodule ASS bij Volwassenen
©CC Kan, 2018
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Datum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Date Picker Icon
E-mail
*
Mobiel telefoonnummer
-
06
Telefoonnummer
Wat is de naam van uw GGZ instelling of praktijk?
*
Ik stem namens mijn instelling/praktijk ermee in dat:
*
een abonnement aan wordt gegaan (lopend tot de eerstvolgende maand september), waarbij via een wachtwoord toegang wordt verkregen tot de beschermde website van de vernieuwde psycho-educatiemodule ASS bij volwassenen (©CC Kan, 2018). Het is mij op grond van het auteursrecht verboden om dit wachtwoord te delen met anderen dan de collega's of cliënten die binnen mijn instelling/praktijk direct betrokken zijn bij de uitvoering van of deelname aan de psycho-educatiemodule ASS.
ik per e-mail een herinnering ontvang om het abonnement te verlengen, zodra het (bijna) is afgelopen
ik per e-mail op de hoogte wordt gebracht van eventuele veranderingen in de psycho-educatiemodule ASS
mijn persoonsgegevens gewist worden, zodra gedurende een jaar geen verlenging van het abonnement op de website plaatsvindt
Voor dit abonnement wordt het volgende bedrag overgemaakt:
*
€ 145,- (standaard jaartarief)
Ruimte voor uw aanvullende opmerkingen:
Verzenden
Should be Empty: