Iscrizione #SMS 2016

Salute Media Scuola

18-19 novembre 2016 - Torino

Cognome *

Nome *

Professione *

E-mail *

Telefono cell *

Luogo di nascita *

data di nascita *

/ Giorno / Mese Anno

Indirizzo *

Città *

Provincia *

Cod Fiscale *

IMPORTANTE: verificare il corretto inserimento del Cod. Fiscale

–Evento completo (18-19 Novembre, compreso pranzo del 19): 95€ (80€ entro il 15/10/16)

–Solo Prima giornata (18 novembre ore 14-18): 60€ (45€ entro il 15/10/16)

–Solo Seconda giornata (19 novembre, compreso pranzo): 75€ (60€ entro il 15/10/16)

Iscrizione evento *

L'importo (95€) va pagato con Bonifico Bancario a Banca UNICREDIT Agenzia Alba

Causale: Iscrizione Steadycam #SMS "Cognome e Nome"

Codice IBAN: IT94S0200822500000102554195

L'iscrizione all'evento sarà considerata valida solo alla conferma dell'avvenuto pagamento.

L'importo (60€) va pagato con Bonifico bancario a Banca UNICREDIT Agenzia Alba

Causale: Iscrizione Steadycam #SMS "Cognome e Nome"

Codice IBAN: IT94S0200822500000102554195

L'iscrizione all'evento sarà considerata valida solo alla conferma dell'avvenuto pagamento.

N.B. Per ricevere gli ECM è necessario iscriversi all'evento completo.

L'importo (75€) va pagato con Bonifico bancario a Banca UNICREDIT Agenzia Alba

Causale: Iscrizione Steadycam #SMS "Cognome e Nome"

Codice IBAN: IT94S0200822500000102554195

L'iscrizione all'evento sarà considerata valida solo alla conferma dell'avvenuto pagamento.

N.B. Per ricevere gli ECM è necessario iscriversi all'evento completo.

Laboratori del 19 novembre *

I workshop Get App e SteadyLab sono replicati durante le due giornate. Si prega di sceglierne un altro.

Il workshop n2 - Peer & media education è al completo. Si prega di sceglierne un altro.

Il workshop n°1 - SteadyCloud è al completo. Si prega di sceglierne un altro.

Il workshop Faraway So close è al completo. Si prega di sceglierne un altro.

Richiesta ECM *

(solo per professioni sanitarie)

Professione (per ECM)

Specificare Altro (per ECM)

Richiesta Fattura *

Personale: la fattura sarà intestata alla persona iscritta. Nome, Cognome, Indirizzo, Codice Fiscale

Denominazione Ente

Sede Legale

P.IVA / C.Fiscale

Trattamento dei dati

I dati verranno trattati dal Centro Steadycam nel rispetto della privacy ed esclusivamente per fini riguardanti l'evento #SMS Salute Media Scuola e non saranno in alcun modo ceduti a terzi.