FORMULAIRE

BON DE COMMANDE
Demandeur*
Adresse*

Rue et Numéro

Street Address Line 2

Code PostalCommune

Tel
Tel*
E-mail*
Adresse du risque = Adresse du Demandeur ?

OuiNon
Contact :*
Tel*
E-mail
Adresse du risque*

Rue et Numéro

Street Address Line 2

Code PostalCommune

Tel
Références Assurance
Compagnie
Gestionnaire
Police
Reférence Sinistre
Expert
Référence Dossier
Courtier
Référence Dossier
Le Demandeur commande irrévocablement à VERDETEC la recherche d'éventuelles fuites sur les conduites hydrauliques du bâtiment situé à l'adresse du risque, à l'aide de tout le matériel nécessaire, sans toutefois recourir à des techniques spéciales comme le traçage au gaz.

En cas d'humidité dans le bâtiment qui ne serait pas imputable aux canalisations susmentionnées, le Demandeur demande que l'avis de VERDETEC soit donné, pour autant que la chose soit possible.

Les honoraires dus pour cette recherche s'élèvent à la somme de 350 EUR HTVA par prestation sur place.

Un supplément forfaitaire de 90 EUR HTVA est compté pour les prestations dans la province du Luxembourg.
Délégation d'honoraires*

Le Demandeur donne irrévocablement mandat à sa compagnie d'assurance pour règler la facture de VERDETEC en déduction des sommes qui pourraient lui être dues, en application de son contrat d'assurance. Si le règlement de la facture n'a pas été effectué par la compagnie d'assurances dans les 30 jours calendrier, le Demandeur sera tenu de règler lui-même la facture et éventuellement de la récupérer auprès de sa compagnie d'assurances
Taux de TVA*

Le soussigné certifie que la bâtiment concerné est uniquement à usage d'habitation et qu'il est occupé depuis plus de 10 ans. En vertu des Arrêtés Royaux du 14 décembre 2015 modifiant les Arrêtés Royaux N° 20 de juillet 1970, 20 octobre 1995 et 19 janvier 2006, fixant le taux de la taxe sur la valeur ajoutée et déterminant la réparation des biens selon ces travaux. La TVA peut donc être ramenée à 6%.Le soussigné certifie que le bâtiment ne peut pas bénéficier du taux de TVA réduit. Le taux de TVA appliqué est donc de 21%.Le Demandeur est soumis au régime de la TVA
QUESTIONNAIRE
Les premières questions vous pemettent de décrire brièvement les dommages et de nous indiquer un éventuel lien (de cause ou d'effet ) avec un bâtiment, ou un appartement voisin.

Les questions suivantes nous permettent d'avoir une vision globale de la situation et, si nécessaire, de vous demander de prendre certaines actions avant notre visite. Ceci afin de permettre à notre technicien de définir, dans la limite des moyens techniques, la (ou les ) origine(s) des dommages en une seule visite.

Nous vous demandons donc de bien prendre le temps de remplir, le plus complètement possible, ce questionnaire.
Description des dégâts*
Le phénomène est apparu depuis*

Une semaineUn moisTrois moisPlus de trois moisPlus d'un anNe sait pas
Des dégâts ont-ils été constatés chez un voisin ?*

OuiNonNe sait pas
Si OUI, coordonnées de la personne à contacter pour nous donner accès

Nom

Rue et Numéro

Code PostalCommune

Tel
L'origine des dégâts pourrait-elle se situer chez un voisin ?*

OuiNonNe sait pas
Si OUI, coordonnées de la personne à contacter pour nous donner accès

Nom

Rue et Numéro

Code PostalCommune

Tel
Les dommages sont-ils liés aux intempéries ?*

OuiNonNe sait pas
Le système de chauffage est-il :*

Central Collectif ( Immeuble à appartements ... )Central Privé ( Habitation unifamiliale .. )Pas de chauffage central ( Poëles, Convecteur électrique ... )
L'installation de chauffage nécessite-elle un remplissage régulier ?

OuiNonNe sait pas
A quelle fréquence ?

Une fois par moisUne fois par semainePlusieurs fois par semaineTous les joursNe sait pas
Un besoin régulier de remplissage est observé sur l'installation collective de chauffage. La présence du chauffagiste, ou tout au moins l'accès à la chaufferie, est donc conseillé.
Eau de ville*

Une consommation anormale a été constatée lors d'un relevé du compteurLe compteur tourne en l'absence de tout puisageDe l'eau s'écoule en permanenceAucun des phénomènes ci-dessus n'est observé
Evacuations des eaux usées - Egouttage*

Des évacuations sont présentes à proximité des dommagesL'égouttage est présent à proximité des dommagesL'évacuation des eaux usées ne se fait pas de manière normaleAucun des cas précédentsNe sait pas
Si la présence d'un bouchon est suspectée sur une évacuation ou dans l'égouttage, nous conseillons de faire procéder à un curage avant notre visite.
Informations complémentaires
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