Formulier

GRANVILLE ASSISTANCE - REGISTER
Aankoop datum *

Day Month Year
Foto van de volledige fiets *
FRAME NR. *
Deze is gegraveerd op het motor bracket, achter de zitbuis. Gebruikelijk heeft deze code een gelijkaardige structuur zoals: KL803B2390. Dus niet EN15194 of ISO code.
MODEL *
Naam van de dealer *
Aangekocht bij:
Klantgegevens / Client
Taal *
Geslacht *
Naam *

First Name Last Name
Geboortedatum / Date de naissance

Day Month Year
E-mail *
Straat *
Nr. *
Bus Nr.
Postcode *
Stad *
Should be Empty:

GRANVILLE ASSISTANCE - REGISTER