Je naam
Woonplaats
E-mailadres
Telefoonnummer
Waar op/in jouw lichaam ervaar je de klachten?
Wat zijn precies de symptomen?
Wanneer zijn de klachten begonnen?
Welke behandeling(en) heb je al geprobeerd? (meerdere antwoorden mogelijk)
Fysiotherapie
Dry needling
Manuele therapie
Natuurgeneeskunde
Voedingsdeskundige
Chiropractie
Anders: (specificeer hieronder)
Specificatie bij antwoord: anders
Typ hier je overige vragen of opmerkingen.
Neem de tekens hiernaast over
*
Versturen
Should be Empty: