Association loi 1901 à but non lucratif, déclaré sous le N° W881004388 à la Préfecture des Vosges.
Siège Social : 4 rue de st Amarin 88150 THAON LES VOSGES ‐ Tél: 06.30.59.29.83
contact@bodegueros‐sans‐chaine.com https://bodegueros-sans-chaine.com/

✔ Vous désirez devenir famille d'accueil ?

Merci de remplir ce formulaire en ligne, afin que nous puissions étudier votre candidature.

Quel race désirez-vous accueillir ?*

BodeguerosMastins

✔ A propos de vous :

Nom et prénom*

M./Mme/MleNomPrénom

Adresse*

Numéro + Adresse de la rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Province

Code postalpays

Date de naissance

JourMoisan

Lieu de naissance :

Profession*

Téléphone portable*

CodeNuméro

Téléphone fixe*

CodeNuméro

Téléphone travail

CodeNuméro

Email*

✔ Votre famille

Quel est le nombre de personnes dans votre foyer ?

Nombre d'adultes et les âges

Nombre d'enfants et les âges

Les personnes avec qui vous vivez ont‐elles l’habitude des animaux (et lesquels) ?

✔ Votre habitation

Vous vivez

En appartement

Superficie :

Quel étage ?

Avec ou sans ascenseur ?

Avez-vous des espaces verts à proximité de chez vous et si oui, le(s)quel(s) ?

Vous vivez

En maison

Les extérieurs :

De quel façon est-ce sécurisé ?

Superficie :

✔ Vos animaux

Nombre de Chiens actuellement dans votre foyer :

Race(s) :

Âge(s) :

Caractère(s) :

Sont-ils stérilisés ?

Avez-vous d'autres animaux ?

Si oui, combien ?

Ont-ils accès au jardin ?

Quelle alimentation offrez‐vous à vos animaux ?

✔ Concernant votre souhait d'accueillir

l'un de nos protégés :

Est‐ce que tous les membres de la Famille sont d’accord pour accueillir un chien ? Si « non » qui est en désaccord et pour quelle(s) raison(s) ?

✔ Dans la vie de tous les jours :

Quelle alimentation avez‐vous prévu de donner à votre futur animal ?

Qui va s’occuper de votre protégé ?

Combien d’heures par jour restera‐t‐il seul ?

Combien de promenades par jour envisagez‐vous ?

Durée des promenades ?

Que ferez‐vous de votre protégé lors de vos absences ou déplacements en vacances ?

>> Si votre demande pour devenir FA venait à être acceptée, quand pourriez‐vous accueillir un loulou ?

✔ Dans votre maison :

Votre protégé :

Aura‐t‐il droit au canapé ?

OuiNon

Dormira‐t‐il dans votre chambre ?

OuiNon

Dans le salon ?

OuiNon

Dans une autre pièce ? Si oui, laquelle ?

Aura‐t‐il accès à toutes les pièces ? Si non, lesquelles lui seront interdites ?

✔ Vos motivations :

Pourquoi avez‐vous choisi de devenir famille d'accueil ?

Comment nous avez‐vous connu ?

Si vous pouvez effectuer des trajets en voiture, et que l’animal que vous devez accueillir doit faire partie d’un covoiturage, avez‐vous la possibilité d’éventuellement vous déplacer ? Si oui, combien de kilomètres ?

Si toutefois, pour diverses raisons (défaut de co‐voiturage par exemple) nous ne pouvions vous confier l’animal que vous deviez accueillir, acceptez‐vous que nous conservions ce fichier afin de pouvoir vous contacter ultérieurement pour un autre animal qui aura besoin d'un accueil ?

Merci de bien prendre connaissance de ce qui suit

INFORMATION : Par la présente vous vous engagez à recevoir dans un premier temps un représentant de l’Association. Nous ne confions aucun de nos protégés sans une pré‐visite chez les familles candidates afin de vérifier que tout est prévu pour l’arrivée de votre nouveau protégé. Après l’arrivée du loulou il y aura au moins une post visite, pour voir si l’accueil se passe bien. Sachez toutefois que si les informations précisées dans ce formulaire ne correspondent pas à la réalité, Bodegueros Sans Chaine se réserve le droit de refuser votre demande de devenir FA ou de reprendre le chien qui vous aura été confié.

Je certifie sur l’honneur que les informations transmises sur ce formulaires sont exactes.

Fait à*

Le*

JourMoisan

Veuillez saisir le message tel qu'il apparait*