Formulaire

Association loi 1901 à but non lucratif, déclaré sous le N° W881004388 à la Préfecture des Vosges.
Siège Social : 4 rue de st Amarin 88150 CAPAVENIR ‐ Tél: 06.30.59.29.83
contact@bodegueros‐sans‐chaine.com www.bodegueros‐sans‐chaine.com

FORMULAIRE D'ADHESION

Nom et prénom *

M./Mme/Mle Nom Prénom

Adresse *

Numéro + Adresse de la rue
Complément d'adresse
Ville	État/Province
Code postal	pays

Date de naissance

Jour Mois an Date Picker Icon

Lieu de naissance :

Téléphone portable *

Code Numéro

Téléphone fixe *

Code Numéro

Email *

Merci de cocher la case : *

Par la présente j'accepte de devenir membre de l'Association Bodegueros Sans Chaine. A cet égard, pour la cotisation annuelle, je verse la somme de 25 €.

Pièces à fournir :

Le formulaire d’adhésion remplit.

Le règlement de la cotisation, dès reception de celui-ci nous vous ferons parvenir votre carte d’adhérent.

Les règlements par chèque bancaire ou postal doivent être libellés à l’ordre de :

Bodegueros Sans Chaine

Réglement via Paypal possible:

bodegueros.sans.chaine@gmail.com

Pour les réglements par virement, voici les coordonnées bancaires de l'association :

CCM MOSELLE ET MADON

N° de Compte : 00020713201

Clé RIB: 37

IBAN: FR7610278061810002071320137

BIC: CMCIFR2A

Fait à *

Le *

Jour Mois an Date Picker Icon

Veuillez saisir le message tel qu'il apparait *