Voordrachtsuggestie

Formulier voor indienen suggestie voor toekenning en uitreiking van deze prijs door het bestuur van de
"Stichting Steun- en Beheersfonds Protestants Christelijk Welzijnswerk Rotterdam"

'Ezer

U kunt dit formulier hier digitaal invullen waarna het direct zal worden verzonden naar de secretaris van de stichting 'Ezer nadat u op verzenden hebt gedrukt. Een 'papieren' versie kunt u verkrijgen vanaf de website-pagina vanaf waar u op dit digitale formulier terecht bent gekomen. Deze 'papieren' versie(pdf) kunt u downloaden, afdrukken, invullen en dan per post verzenden naar het adres op dat formulier vermeld.

(website 'Ezer : www.ezer-rotterdam.nl )

Gegevens van perso(o)n(en) of groep(en) die u voordraagt voor de

Welge-Meentprijs

Naam *

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoon, email *

Reden waarom u deze persoon of groep voor deze prijs voordraagt

Waarom draagt u deze persoon of groep voor? *

Uw eigen gegevens

Naam *

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoon, email *

Indien het bestuur aanvullende informatie nodig heeft, mogen wij dan contact met u opnemen? *

ja nee

Velden met ster (*) zijn verplicht en alle invulvelden zijn mbv slepen vanuit rechteronderhoek te vergroten

(formulier bijgewerkt oktober 2017)