Formulaire de demande de Labellisation EPN de Wallonie

Formulaire de demande de Labellisation EPN de Wallonie - 2021
Pour obtenir le Label "EPN de Wallonie", il vous est demandé de remplir ce formulaire. Celui-ci, complété et accompagné d'une copie de la lettre informant le Pouvoir local de l'initiative (uniquement si Asbl), sera examiné par un Comité de labellisation qui se réunira alors pour octroyer ou non la labellisation de l'espace. Pour plus d'informations : www.epndewallonie.be/obtenir-le-label/
Identification de la structure porteuse du projet
Dénomination de la structure porteuse du projet *
Nom de la Commune *
Type d'organisation de la structure porteuse du projet *

Commune Province PCS Bibliothèque ASBL CPAS Autres
Adresse de la structure porteuse du projet *
Si oui, numéro de compte bancaire sur lequel la subvention sera versée (IBAN)
Titulaire du compte (personne physique dotée de la personnalité juridique) *
Identification du responsable de projet
Civilité *

Madame Monsieur
Nom et prénom du responsable de projet *

Prénom Nom de famille
Fonction *
Adresse e-mail *
Numéro de téléphone *
Identification de l'EPN ou du projet d'EPN
Dénomination de l'EPN *
EPN existant ou projet d'EPN ? *

Existant Projet
Si projet, quelle est la date attendue pour l'ouverture ?
Nom de la structure qui héberge(ra) l'EPN au sein de ses locaux ? *
Nom de la rue et numéro *
Code postal et commune *
Adresse e-mail de l'EPN *
Téléphone direct de l'EPN
Site Web ou blog de l'EPN
Activités de l'EPN (si projet existant)
Nombres d'heures hebdomadaires d'ouverture
L'EPN ouvre-t-il en soirée ?

Oui Non
L'EPN ouvre-t-il le week-end ?

Oui Non
Décrivez votre système de tarification

Accès gratuit Accès payant Mixte (accueil gratuit mais certaines formations payantes)
Informations sur l'infrastructure existante
Surface totale de l'EPN (m2)
Nombre d'ordinateurs disponibles
Système d'exploitation utilisé

Windows (Microsoft) Mac OS ou IOS (Apple) Linux ou autre OS libre Chrome OS ou Android
Bande passante dédiée à l'EPN (A faire dans l'EPN via www.speedtest.net )

Moins de 5Mo/s Entre 5 et 10Mo/s Entre 10 et 30Mo/s Plus de 30Mo/s
Connexion Wifi à l'EPN

Oui Non
L'animateur multimédia
Nom et prénom de l'animateur de l'EPN *

Prénom Nom de famille
Adresse e-mail de l'animateur *
Niveau d'étude de l'animateur multimédia *

CESI CESS Baccalauréat Master
Type de contrat *

CDI CDD Remplacement
Temps de travail dédié à l'EPN *
Partenariat de l'EPN
Citez les partenaires de l'EPN (ou du projet d'EPN) *

FOREM CPAS PCS ALE Maisons de jeunes Régie de quartiers
La Labellisation EPN de Wallonie
Quelles sont les motivations qui vous poussent à demander la labellisation EPN de Wallonie ? *
Détaillez votre projet *
Quels sont les impacts attendus pour le public visé ? *
Qu'attendez-vous concrètement du Centre de ressources des EPN de Wallonie ? (Structure accompagnante du projet) *
Avez-vous des besoins particuliers pour l'EPN ?
D'autres remarques
Date de la demande de labellisation *

Mois Jour an
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Formulaire de demande de Labellisation EPN de Wallonie - 2021

Identification de la structure porteuse du projet

Identification du responsable de projet

Identification de l'EPN ou du projet d'EPN

Activités de l'EPN (si projet existant)

Informations sur l'infrastructure existante

L'animateur multimédia

Partenariat de l'EPN

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