FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Réseau de laboratoires pour la conduite d'investigations de second niveau en cas de dépassement des valeurs-limites dans les établissements recevant des enfants
COORDONNEES DE L'ORGANISME
Nom de l'organisme :
*
Nom et prénom du responsable :
*
Adresse : Nom de rue - Code Postal - Ville - PAYS :
*
Adresse électronique :
*
Téléphone fixe :
*
COORDONNEES DU CORRESPONDANT
Nom et prénom du correspondant :
*
Nom du Service :
Adresse électronique :
*
Téléphone fixe :
*
Téléphone portable :
*
En cas d'absence du correspondant QAI-ERP, la personne à contacter est :
Nom et prénom du correspondant :
*
Nom du Service
Adresse électronique :
*
Téléphone fixe :
*
Téléphone portable :
*
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COMPETENCES DE L'ORGANISME
Votre organisme réalise des prélèvements sous accréditation COFRAC (LAB REF 30) du :
*
Benzène
Formaldéhyde
Perchloroéthylène
Votre organisme réalise des analyses sous accréditation COFRAC (LAB REF 30) du :
*
Oui
Non
Votre organisme dispose les compétences suivantes :
*
Mesures des polluants chimiques
Connaissance en ventilation dans les ERP
Identification des sources en air intérieur
Connaissance en émissivité des matériaux de construction
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ZONES D'INTERVENTION
En cas de déplacement sur le terrain, dans quels départements pouvez-vous intervenir ?
*
01 - Ain
02 - Aisne
03 - Allier
04 - Alpes-de-Haute-Provence
05 - Hautes-Alpes
06 - Alpes Maritimes
07 - Ardèche
08 - Ardennes
09 - Ariège
10 - Aube
11 - Aude
12 - Aveyron
13 - Bouches-du-Rhône
14 - Calvados
15 - Cantal
16 - Charente
17 - Charente-Maritime
18 - Cher
19 - Corrèze
2A - Corse du Sud
2B - Haute Corse
21 - Côte-d"Or
22 - Côtes d"Armor
23 - Creuse
24 - Dordogne
25 - Doubs
26 - Drôme
27 - Eure
28 - Eure-et-Loire
29 - Finistère
30 - Gard
31 - Haute-Garonne
32 - Gers
33 - Gironde
34 - Hérault
35 - Ille-et-Villaine
36 - Indre
37 - Indre-et-Loire
38 - Isère
39 - Jura
40 - Landes
41 - Loir-et-Cher
42 - Loire
43 - Haute-Loire
44 - Loire-Atlantique
45 - Loiret
46 - Lot
47 - Lot-et-Garonne
48 - Lozère
49 - Maine-et-Loire
50 - Manche
51 - Marne
52 - Haute-Marne
53 - Mayenne
54 - Meurthe-et-Moselle
55 - Meuse
56 - Morbihan
57 - Moselle
58 - Nièvre
59 - Nord
60 - Oise
61 - Orne
62 - Pas-de-Calais
63 - Puy-de-Dôme
64 - Pyrénées Atlantiques
65 - Hautes-Pyrénées
66 - Pyrénées Orientales
67 - Bas-Rhin
68 - Haut-Rhin
69 - Rhône
70 - Haute-Saône
71 - Saône-et-Loire
72 - Sarthe
73 - Savoie
74 - Haute-Savoie
75 - Paris
76 - Seine-Maritime
77 - Seine-et-Marne
78 - Yvelines
79 - Deux-Sèvres
80 - Somme
81 - Tarn
82 - Tarn-et-Garonne
83 - Var
84 - Vaucluse
85 - Vendée
86 - Vienne
87 - Haute-Vienne
88 - Vosges
89 - Yonne
90 - Territoire de Belfort
91 - Essonne
92 - Hauts-de-Seine
93 - Seine-Saint-Denis
94 - Val-de-Marne
95 - Val-d"Oise
Votre organisme est-il en mesure de prélever dans les régions d'outre mer ?
*
Oui
Non
Si oui, dans quelles régions
*
Guadeloupe
Martinique
Guyane
La Réunion
Mayotte
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MODALITES D'INTERVENTION
Journées possibles d'intervention sur site :
*
Du lundi au vendredi
Samedi
Dimanche et jours fériés
En situation d'intervention suite à un dépassement de valeur limite identifié, quel est le délai d'intervention de vos équipes ?
*
< 15 jours
15 - 30 jours
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