Fiche de renseignements

Fiche de renseignements
Enfant 1*

PrénomNom de familleNé(e) leClasse
Enfant 2

PrénomNom de familleNé(e) leClasse
Enfant 3

PrénomNom de familleNé(e) leClasse
Responsables légaux du / des enfant(s)
Responsable légal 1*

PrénomNom de famille
Adresse*

Adresse de la rue

nom de rue ; 2ème ligne

VilleÉtat/Région

Code Postal
Téléphone portable*
Téléphone fixe
Adresse e-mail*
Responsable légal 2

PrénomNom de famille
Adresse

Adresse de la rue

nom de rue ; 2ème ligne

VilleÉtat/Région

Code Postal
Téléphone portable
Téléphone fixe
Adresse e-mail

Situation familiale liée aux enfants*

	Marié(e)	Pacsé(e)	Vie maritale	Célibataire	Veuf(ve)	Divorcé(e)	Séparé(e)	Garde alternée
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3

En cas de divorce et litiges familiaux :

Domicile de l'enfant :

	Père	Mère	Garde alternée	Famille d'accueil
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3

A qui doit-on adresser la facture ?

PèreMèreJe souhaite que chacun des deux responsables légaux acquitte la moitié de la somme due au titre de la restauration scolaireJe souhaite que chacun des deux responsables légaux acquitte la moitié de la somme due au titre de l'accueil périscolaire
Situation familiale actuelle*

Marié(e)Pacsé(e)Vie maritaleCélibataireVeuf(ve)Divorcé(e)Séparé(e)
Personne(s) à prévenir en cas d'urgence (nom, prénom, lien de parenté, téléphone)*
Personne(s) majeure(s) autorisée(s) à prendre en charge votre enfant à la sortie de l'accueil périscolaire (nom, prénom, lien de parenté, téléphone)
Allocataire*

CAFMSAAutreNon allocataire
Allocataire

Prénom - NomNuméro d'allocataire
Attestation d'assurance extrascolaire responsabilité civile (enfant 1)*

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Attestation d'assurance extrascolaire responsabilité civile (enfant 2)

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Attestation d'assurance extrascolaire responsabilité civile (enfant 3)

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Pour les non-allocataires CAF : Avis d'imposition

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Pour les non-allocataires CAF : Justificatifs versements de prestations familiales

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En cas de séparation des parents : Pièce justificative de l'attribution du droit de garde

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Attestations sur l'honneur et autorisations :
Je soussigné(e)*

PrénomNom de famille
Représentant légal du / des enfant(s)*
Attestations sur l'honneur et autorisations*

Atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis et m'engage à prévenir de tout changement éventuel en cours d'annéeReconnais avoir pris connaissance des règlements intérieurs de l'accueil périscolaire et de la restauration ainsi que de la charte du savoir-vivre et du respect mutuel et déclare approuver leur contenu et m'y conformerM'engage, dans le cas d'une fréquentation occasionnelle de mon/mes enfant(s) à la restauration scolaire, à transmettre sa présence avec un délai de prévenance de 3 semaines tout au long de l'annéeReconnais être informé(e) qu'en cas d'absence, le repas sera facturé. En cas de maladie, sur présentation d'un certificat médical, seul le premier repas sera facturéReconnais être informé(e) que mon enfant ne pourra déjeuner à la restauration scolaire s'il n'a pas été inscrit dans les délais impartis, sauf situation d'urgence
Publication de l'image*

Autorise gracieusement la publication d'images de mon enfant dans la presse locale et nationale et sur les supports de communication de la MairieN'autorise pas la publication d'images de mon enfant
Autorisation médicale*

Autorise le personnel de l'accueil périscolaire et/ou de la restauration scolaire, en cas d'urgence, à prendre toutes les mesures (hospitalisation, intervention chirurgicale, traitement médical) rendues nécessaires par le médecinN'autorise pas le personnel de l'accueil périscolaire et/ou de la restauration scolaire à prendre des mesures en cas d'urgence sans mon accord préalable
Allergies :

Mon enfant présente des allergies
Préciser :
Fait le*

MoisJouran
Merci de remplir également le formulaire "Fiche d'inscription"
Signature électronique à dessiner avec la souris*

Clear
Selon la loi n°2000-230 du 13 mars 2000, la signature électronique dispose de la même force probante que la signature manuscrite - l'article 1316 du Code Civil prévoit que la signature électronique est une preuve littérale au même titre q'une signature manuscrite.
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