Fiche de renseignements

Enfant 1 *

Prénom Nom de famille Né(e) le Classe

Enfant 2

Prénom Nom de famille Né(e) le Classe

Enfant 3

Prénom Nom de famille Né(e) le Classe

Responsables légaux du / des enfant(s)

Responsable légal 1 *

Prénom Nom de famille

Adresse *

Adresse de la rue
nom de rue ; 2ème ligne
Ville	État/Région
Code Postal	pays

Téléphone portable *

Téléphone fixe

Adresse e-mail *

Responsable légal 2

Prénom Nom de famille

Adresse

Adresse de la rue
nom de rue ; 2ème ligne
Ville	État/Région
Code Postal	pays

Téléphone portable

Téléphone fixe

Adresse e-mail

Situation familiale liée aux enfants *

	Marié(e)	Pacsé(e)	Vie maritale	Célibataire	Veuf(ve)	Divorcé(e)	Séparé(e)	Garde alternée
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3

En cas de divorce et litiges familiaux :

Domicile de l'enfant :

	Père	Mère	Garde alternée	Famille d'accueil
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3

A qui doit-on adresser la facture ?

Père Mère Je souhaite que chacun des deux responsables légaux acquitte la moitié de la somme due au titre de la restauration scolaire Je souhaite que chacun des deux responsables légaux acquitte la moitié de la somme due au titre de l'accueil périscolaire

Situation familiale actuelle *

Marié(e) Pacsé(e) Vie maritale Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e)

Personne(s) à prévenir en cas d'urgence (nom, prénom, lien de parenté, téléphone) *

Personne(s) majeure(s) autorisée(s) à prendre en charge votre enfant à la sortie de l'accueil périscolaire (nom, prénom, lien de parenté, téléphone)

Allocataire *

CAF MSA Autre Non allocataire

Allocataire

Prénom - Nom Numéro d'allocataire

Attestation d'assurance extrascolaire responsabilité civile (enfant 1) *

Attestation d'assurance extrascolaire responsabilité civile (enfant 2)

Attestation d'assurance extrascolaire responsabilité civile (enfant 3)

Pour les non-allocataires CAF : Avis d'imposition

Pour les non-allocataires CAF : Justificatifs versements de prestations familiales

En cas de séparation des parents : Pièce justificative de l'attribution du droit de garde

Attestations sur l'honneur et autorisations :

Je soussigné(e) *

Prénom Nom de famille

Représentant légal du / des enfant(s) *

Attestations sur l'honneur et autorisations *

Atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis et m'engage à prévenir de tout changement éventuel en cours d'année Reconnais avoir pris connaissance des règlements intérieurs de l'accueil périscolaire et de la restauration ainsi que de la charte du savoir-vivre et du respect mutuel et déclare approuver leur contenu et m'y conformer M'engage, dans le cas d'une fréquentation occasionnelle de mon/mes enfant(s) à la restauration scolaire, à transmettre sa présence avec un délai de prévenance de 3 semaines tout au long de l'année Reconnais être informé(e) qu'en cas d'absence, le repas sera facturé. En cas de maladie, sur présentation d'un certificat médical, seul le premier repas sera facturé Reconnais être informé(e) que mon enfant ne pourra déjeuner à la restauration scolaire s'il n'a pas été inscrit dans les délais impartis, sauf situation d'urgence

Publication de l'image *

Autorise gracieusement la publication d'images de mon enfant dans la presse locale et nationale et sur les supports de communication de la Mairie N'autorise pas la publication d'images de mon enfant

Autorisation médicale *

Autorise le personnel de l'accueil périscolaire et/ou de la restauration scolaire, en cas d'urgence, à prendre toutes les mesures (hospitalisation, intervention chirurgicale, traitement médical) rendues nécessaires par le médecin N'autorise pas le personnel de l'accueil périscolaire et/ou de la restauration scolaire à prendre des mesures en cas d'urgence sans mon accord préalable

Allergies :

Mon enfant présente des allergies

Préciser :

Fait le *

Mois Jour an Date Picker Icon

Merci de remplir également le formulaire "Fiche d'inscription"

Signature électronique à dessiner avec la souris *

Selon la loi n°2000-230 du 13 mars 2000, la signature électronique dispose de la même force probante que la signature manuscrite - l'article 1316 du Code Civil prévoit que la signature électronique est une preuve littérale au même titre q'une signature manuscrite. Clear