Žádost o odbornou praxi studentů
Příjmení a jméno:
*
Jméno
Příjmení
Datum narození:
*
/
Day
/
Month
Year
Date Picker Icon
Bydliště:
*
Adresa
Street Address Line 2
Město
State / Province
PSČ
Telefon:
*
E-mail
*
Rodné číslo
*
Název zdravotní pojišťovny
*
Kód 111_Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR
Kód 201_Vojenská zdravotní pojišťovna ČR
Kód 205_Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
Kód 211_Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR
Kód 207_Oborová zdravotní pojišťovna
Kód 213_Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna
Oddělení:
*
Termín:
*
Počet povinných hodin odborné praxe:
*
Délka směny/den:
(max. 12 h denně v době od 6:00 do 22:00, pouze všední dny)
Název školy:
Název fakulty:
Ročník:
SŠ – studijní program: název a kód studijního programu:
Kód studijního oboru:
Název studijního oboru:
VOŠ – studijní program: název a kód studijního programu:
Kód studijního oboru:
Název studijního oboru:
VŠ - akreditovaný studijní program: název a kód studijního programu:
Kód studijního oboru:
Název studijního oboru:
Adresa školy:
Adresa
Street Address Line 2
Město
State / Province
PSČ
Jednatel (děkan, ředitel):
IČO:
Kontaktní osoba
Jméno
Příjmení
Kontakt:
(telefon nebo e-mail)
Odeslat formulář
Should be Empty: