Registratie Formulier MDS B.V.

Registratie Formulier MDS B.V.

Om gebruik te maken van onze webshop, dient u eerst te registreren als gebruiker.
Naam *

Voornaam Achternaam

Adres *

Afleveradres (indien van toepassing)

Email
Telefoonnummer

Netnummer Telefoonnummer
Mobiel nummer

Netnummer Telefoonnummer
Geboortedatum: *

Maand Dag Jaar Date Picker Icon
BSN nummer: *
Zorgverzekeraar: *
Polis nummer: *
U bent: *

Gelaryngectomeerd Getracheotomeerd
Bestelt u voor iemand anders?
Vul dan de gegevens in van die persoon.
Dit is nodig voor de declaratie bij de zorgverzekering.
Door registratie bij MDS B.V. gaat u akkoord met de algemene voorwaarden en privacy policy van MDS B.V.
Meer informatie over de algemene voorwaarden en privacy kunt u vinden op onze webiste.
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en privacy policy
Should be Empty: