Devis auto personnalisé

Qualité*

MmeMrSociété

Nom*

PrénomNom de famille

Téléphone portable ou fixe*

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Date de naissance*

JourMoisAnnée

Je souhaite assurer*

un véhicule que je possède déjàun nouveau véhicule

J'ai souscrit mon contrat actuel depuis*

moins d'un an1 an et plus

Je souhaite résilier mon contrat actuel dans le cadre de la loi Hamon

OuiNon

J'ai souscrit depuis plus d'un an mon contrat chez mon assureur actuel. Je bénéficie à ce titre de la prise en charge par mon nouvel assureur de la résiliation de mon contrat actuel dans le cadre de la loi Hamon.

Date de délivrance Permis B*

JourMoisAnnée

Coefficient CRM (Bonus)*

ex 050

Nombre de Sinitre(s) Responsable(s) < 36 mois*

Nombre de Sinitre(s) non Responsable(s) < 36 mois*

Je souhaite assurer un véhicule que je possède déjà, mon assureur actuel est :

compléter avec le nom de votre assureur actuel

Date de mise en circulation du véhicule pour la 1ère fois*

JourMoisAnnée

Puissance fiscale*

Lorsque je suis chez moi, mon véhicule stationne habituellement dans le (saisir le code postal du garage):*

En général, je gare mon véhicule*

Carburant*

CSP*

Choix des garanties*

(Choisissez les garanties dans le tableau 1 ci-dessous)

Choix des garanties (tableau 1)

Choisissez parmi ces forfaits, celui qui correspond le mieux à l'utilisation de votre voiture:*

Forfait 4 000 KMForfait 7 000 KMForfait 9 000 KMForfait Illimité

Choix des options

Protection juridique autoDépannage 0 KMContenuEquipement

Vos bagages transportés sont endommagés ou volés ? Vous êtes en conflit avec votre garagiste ? Votre voiture est en panne et vous êtes inquiet pour le prix des réparations ? Vos équipements d’enjolivement et d’aménagement sont endommagés ou volés ? (Choisissez les options selon vos besoins dans le tableau 2 ci-dessous)

Choix des options (tableau 2)

Encore plus de confort avec les packs essentiels :

Pack Mobilité classiquePack Mobilité plusPack Valeur plusPack Réparation

(Choisissez le pack selon vos besoins dans le tableau 3 ci-dessous)

Packs Essentiels Allianz (tableau 3)

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