Lähetteen tekevän lääkärin ja vastaanoton tiedot
Sinun ja vastaanottosi yhteystiedot, jotta voimme olla sinuun tai vastaanotollesi tarvittaessa yhteydessä.
Potilaan yhteystiedot
Dentistin vastaanotolle lähetettävän potilaan yhteystiedot.
Potilaan taustatiedot
Dentistin vastaanotolle lähetettävän potilaan taustatiedot.
Toimenpide ja jatkohoito
Dentistin vastaanotolle lähetettävälle potilaalle pyydettävä hoito ja selvitys jatkohoidon järjestämisestä.
Liitteet
Mahdollisten liitteiden lähetys.
Mikäli valitsit kyllä, valitse mitä liitteitä on ja mitä ei ole sekä toimitustapa.