Modulo di richiesta di sostituzione da parte del medico titolare

Modulo Richiesta di Sostituzione Riservato ai Medici titolari di convenzione di Assistenza Primaria

Con questo form e' possibile inoltrare una richiesta a tutti i medici che hanno aderito al progetto "Sostituto Facile" organizzato da SNAMI Emilia Romagna in via sperimentale
Dott./ssa*

NomeCognome
Numero di Telefono*

PrefissoNumero di Telefono
E-mail*
Periodo di sostituzione dal*

GiornoMeseAnno
Al*

GiornoMeseAnno
AUSL Territoriale e Area Geografica *
Tipo di sostituzione:*
Eventuali richieste particolari
Inserire il messaggio visualizzato*
Con l'invio del modulo sono consapevole che un messaggio di avviso verrà inviato tramite l'applicazione a tutti i medici che hanno aderito come potenziali sostituti per l'area territoriale selezionata. Autorizzo quindi il trattamento e la trasmissione dei dati riportati per tutte le finalità connesse alla richiesta di sostituzione secondo le norme vigenti
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