Ik geef door bevestiging van dit formulier toestemming aan de HCA om een eenmalige incasso-opdracht te sturen naar mijn bank om het aangegeven bedrag van mijn rekening af te schrijven en mijn bank om eenmalig dit bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de HCA.
De incasso vindt rond eind september plaats.