Boletín de apadrinamiento (tablet)

Sí, quiero colaborar con PSE Por la Sonrisa de un Niño en su Acción Social.
Nombre y apellidos*

NombreApellidos
NIF*
Dirección*

Dirección de la calle

(dirección de la calle, línea 2)

CiudadProvincia

Código PostalPaís
Número de teléfono
Dirección de correo electrónico*
Sí, deseo colaborar en la financiación de los programas de PSE en Camboya.
Selecciona una de las siguientes opciones:*

108,00 € al mes.72,00 € al mes.36,00 € al mes.12,00 € al mes.La cantidad y periodicidad indicada a continuación:
Cantidad*
Moneda euro (€)
Periodicidad*

MensualTrimestralAnual
Autorizo a que los recibos correspondientes sean adeudados en la cuenta cuyos datos indico a continuación.
Titular de la cuenta bancaria*

NombreApellidos
Nombre de la entidad bancaria*
Dirección de la entidad bancaria

Dirección de la calle

(dirección de la calle, línea 2)

CiudadEstado / Provincia

Código PostalPaís
El IBAN que voy a proporcionar corresponde a una cuenta bancaria española.*

SíNo
IBAN
Código Internacional de Cuenta Bancaria
IBAN (no español)
Código Internacional de Cuenta Bancaria
BIC/SWIFT
Código Internacional de Identificación Bancaria
Should be Empty: