Inscriptions

Inscriptions

Club Vacances / Kids Holidays
* Requis / Required
Enfant / Child _________________________________________________
* Nom de l'enfant / Child's name*
nom et prénom / first and second name
* Date de naissance / Date of birth*

DayMonthYear
Santé / Health
Remarques éventuelles concernant la santé de l'enfant (allergies, médicaments, régime alimentaire, etc.) /Notes concerning the health of your child (allergies, medicaments, diet, etc)
* Vaccination tétanos / Tetanus vaccination*

Oui / YesNon / No
* Résponabilité civile / Third party insurance*
Nom de l'assurance / Insurance name
* Assurance accident / Accident insurance*
Nom de l'assurance / Insurance name
* Autorisation / Authorization*

Oui / YesNon / No
En cas d'urgence, autorisez-vous les responsables de Mubabil à prendre toutes les mesures nécessaires à la santé de votre enfant, y compris celles préconisées par le médicin consulté?

In a emergency, do you authorize the responsible persons of Mubabil to take all necessary measures for the health of your child, including those recommended by the consulting doctor?
Représentant légal (parent) / Legal representative (parent) ______
* Nom / Name*

Titre/SalutationPrénom /First NameNom / Last Name
Accompagnant / Carer

Titre/SalutationPrénom /First NameNom / Last Name
* Adresse / Address*

Rue / Street Address

Street Address Line 2

Lieu / CityState / Province

Code Postal / Zip CodeCountry
* E-mail*
* Tél. Maison / Home Phone*
Tél. prof. / Business Phone
Portable / Mobile Phone
Autre Numéro / Other Phone
p. ex. tél. de l'accompagnant / e.g. phone of carer
Choix / Choice _________________________________________________
* Merci de faire votre choix / Please place your order*

Déjeuner / Lunch (Commandez les déjeuners à l'avance / Order lunches in advance)

	Lundi/Monday	Mardi/Tuesday	Mercredi/Wednesday	Jeudi/Thursday	Vendredi/Friday
1re semaine / 1st week
2e senaine / 2nd week
3e semaine / 3rd week

Notes
* 1er jour / 1st day*

DayMonthYear
* dernier jour / last day*

DayMonthYear
Je bénéficie d'une réduction / I am entitled to a reduction

pas de réduction/no reduction10% (deuxième enfant/second child)
Divers / Miscellaneous _________________________________________
* Photos*

Oui / YesNon / No
J'autorise Mubabil à utiliser des photos prises pendant les ateliers et sur lesquelles mon enfant apparaît, uniquement pour illustrer les activités de Mubabil (publications, site web)

I authorize Mubabil to use photos taken during workshops on which my child appears for illustrating the activities of Mubabil (publications, web site)
* Promenades / Outgoings*

Oui / YesNon / No
J'autorise Mubabil à faire de petites promenades avec mon enfant qui serait accompagné par au moins deux responsables de Mubabil.

I agree on letting my child take part in little outgoings with at least two members of the Mubabil staff.
Comment avez-vous eu connaissance de nos activités? / How did you hear about us?

Amis / FriendsWeb Site MubabilFlyerAnnuaire/Phone booklocal.chKnow-it-all-parentsMédecin / Doctor
Autres / Others
Commentaires / Comments
* Confirmation*

Je confirme avoir lu et accepté les conditions d'inscriptions /
I confirm having read and understood the inscription terms and conditions
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