Henvisning fra anden tandlæge

Henvisning fra anden tandlæge
Bemærk at vi fra 1. februar 2020 ikke længere modtager henviste patienter med endodontiske behandlingsbehov.
Oplysningerne indtastet i denne formular sendes krypteret og data forlader ikke EU.
Tandlæge
Navn på henvisende tandlæge*
Adresse*
Postnr./by*
Telefon*
E-mail*
Er du henviser fra børnetandplejen, bedes du angive en mailadresse, hvortil vi kan sende sikker mail med epikrisen.
Evt. EAN-nummer
Patient
Patient CPR-nr.
Navn på patient*
Adresse*
Postnr./by*
Telefon*
E-mail
Indkaldelse

Skal indkaldesPatient aftaler selv tidOther
Patienten henvises for
Henvisningstype*

PanoramaoptagelseEndodontisk behandling - bemærk at vi fra 1. februar 2020 ikke længere modtager henviste patienter med endodontiske behandlingsbehovAnden undersøgelse/behandlingOther
Kliniske oplysninger, diagnoser og indikation
Evt. tidligere relevante røntgenundersøgelser
Relevante røntgenbilleder sendes til Amager Tandklinik via EDI.
Regning sendes til

PatientHenvisende tandlæge
Dato for henvisning

DagMånedÅr
Skriv venligst ordene i feltet nedenfor. Dette er en automatisk sikkerhedsfunktion, som forhindrer spam og misbrug af vores henvisningsformular.*
Should be Empty: