Henvisning fra anden tandlæge

Henvisning fra anden tandlæge
Bemærk at vi fra 1. februar 2020 ikke længere modtager henviste patienter med endodontiske behandlingsbehov.
Oplysningerne indtastet i denne formular sendes krypteret og data forlader ikke EU.
Tandlæge
Navn på henvisende tandlæge *
Adresse *
Postnr./by *
Telefon *
E-mail *
Er du henviser fra børnetandplejen, bedes du angive en mailadresse, hvortil vi kan sende sikker mail med epikrisen.
Evt. EAN-nummer
Patient
Patient CPR-nr.
Navn på patient *
Adresse *
Postnr./by *
Telefon *
E-mail
Indkaldelse

Skal indkaldes Patient aftaler selv tid
Patienten henvises for
Henvisningstype *

Panoramaoptagelse Endodontisk behandling - bemærk at vi fra 1. februar 2020 ikke længere modtager henviste patienter med endodontiske behandlingsbehov Anden undersøgelse/behandling
Kliniske oplysninger, diagnoser og indikation
Evt. tidligere relevante røntgenundersøgelser
Relevante røntgenbilleder sendes til Amager Tandklinik via EDI.
Regning sendes til

Patient Henvisende tandlæge
Dato for henvisning

Dag Måned År
Skriv venligst ordene i feltet nedenfor. Dette er en automatisk sikkerhedsfunktion, som forhindrer spam og misbrug af vores henvisningsformular. *
Should be Empty: