АНКЕТНА КАРТА

МОЛБА

До Управителния съвет на "Българска асоциация болест на Крон и улцерозен колит"
Уважаеми членове на Управителния съвет,

С настоящата молба изразявам желанието си да бъда приет за член на сдружение "Българска асоциация Болсет на Крон и улцерозен колит.
Имена: *

Име Презиме Фамилия
Дата на раждане *

Day Month Year
Дата
Град/ село: *
Телефон за контакт: *
Електронна поща *
example@example.com
Запознах се, приемам и ще спазвам Устава на сдружение “Българска асоциация болест на Крон и улцерозен колит” *

Съгласен/а
Ще работя за постигане целите на сдружение “Българска асоциация болест на Крон и улцерозен колит” *

Съгласен/а
адрес: ж.к. "Дружба - 2", бл. 212, вх. В, ап. 66, София 1582

тел.: 0887, имейл: info@babkuk.org, www.babkuk.org

АНКЕТНА КАРТА

Моля, попълнете информацията и отговорете на въпросите по-долу. Отговорите на въпросите не са задължителни, но биха спомогнали за по-доброто разбиране на проблемите на хората с хронични възпалителни чревни заболявания /ХВЧЗ/ - болест на Крон и улцерозен колит в България, а оттам и за по-точното дефиниране на целите и задачите стоящи пред сдружение "Българска асоциация болест на Крон и улцерозен колит" /БАБКУК/
1. Вие сте: *

Страдащ от ХВЧЗ Познавате страдащ от ХВЧЗ Съмишленик*
*Ако маркирате "Съмишленик", моля преминете направо към въпрос 14.
2. Каква е Вашата диагноза?

Болест на Крон Улцерозен колит
3. Откога датират симптомите на Вашето заболяване?
4. През коя година беше диагностицирано Вашето заболяване?
5. В кое лечебно заведение бяхте диагностицирани?
6. Как бихте определили проявлението на Вашето заболяване?
7. Как бихте определили моментното си състояние?
8. Провеждате ли терапия с медикаменти? Ако да, каква?

9. Ползвате ли медикаменти съфинансирани от НЗОК? Ако да, кои?
10. В кое лечебно заведение следят Вашето състояние?
11. Кой лекар следи Вашето текущо състояние?
12. Имате ли удостоверение за инвалидизация от ТЕЛК?
13. Ако да, колко процента?
14. С какви трудности сте се сблъсквали по време на Вашето лечение?
15. Какво смятате, че трябва да се подобри в системата на здравеопазването за болните с ХВЧЗ? *
16. Какво смятате, че трябва да направи БАБКУК за подобряване състоянието на болните с ХВЧЗ? *
17. Как смятате, че бихте могли да бъдете полезни на БАБКУК? *
Декларирам, че съм запознат с доброволния характер на предоставените от мен данни и се съгласявам те да бъдат обработвани за статистически и аналитични цели, съгласно разпоредбите на българското законодателство. *

Съгласен/а
Should be Empty:

МОЛБА

АНКЕТНА КАРТА